臭氧治疗腰椎间盘突出症的CT影像筛选研究

桑 辉，王金榜，齐立卿，王 勇

（1.河北医科大学中医院放射科，河北石家庄 050011；2.河北医科大学中医院骨科，河北石家庄 050011）

臭氧治疗腰椎间盘突出症的CT影像筛选研究

桑 辉1，王金榜2，齐立卿2，王 勇1

（1.河北医科大学中医院放射科，河北石家庄 050011；2.河北医科大学中医院骨科，河北石家庄 050011）

臭氧；CT引导；腰椎间盘突出症；CT影像筛选

由于臭氧具有减低椎间盘内压和良好的消炎止痛效果，所以CT引导下臭氧治疗腰椎间盘突出症（protrusion of the 1umbar intervertebra1disc，LIDP）已经成为一种成熟、有效的微创治疗方法。我院从2009年6月—2011年4月应用CT引导下臭氧注射治疗LIDP 90例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2009年6月—2011年4月我院LIDP患者90例，男性58例，女性32例，均行CT引导下臭氧治疗。其中有15例患者经过针灸、中医正骨、理疗及推拿按摩治疗没有达到临床疗效，其余病例为首次治疗。实施手术的病例都经过术前螺旋CT扫描排出了椎管内或脊柱其他疾病，如脊柱结核、椎管内肿瘤、椎体转移肿瘤等。

1.2 治疗方法

1.2.1 操作方法：按照术前螺旋CT（GE-hight systemty16层螺旋CT）扫描进行CT定位，患者俯卧于CT扫描床上，按扫描标记线在患者体表记录穿刺点位置，经过穿刺点的消毒与皮下麻醉后，实施椎间盘穿刺，当经2.5mm层厚（kV120、mA160）CT扫描显示穿刺针远端到达腰椎间盘髓核后，缓慢注入10～15mL高浓度臭氧，再次CT扫描看到椎间盘髓核内及突出物周围出现气体密度影时，停止注射，取出穿刺针对穿刺点进行加压包扎，并嘱患者卧床24h以上。

1.2.2 理筋手法：治疗完毕后，患者施以理筋手法，包括腰部拔伸、振颤、牵板法、侧板法、脊柱定点旋转复位法和一次性定点侧板法。根据LIDP的突出类型、病变间隙、疼痛程度、脊柱旋转侧弯和椎体位移程度等个体差异，选择一种或多种方法，促进突出物还纳或改变突出的髓核与神经根的位置关系，减轻神经根物理压力和松解黏连的作用。

1.3 疗效判定：所有患者均随访3个月，疗效评价标准如下，①治愈，症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，病情轻重程度积分下降1/3。②好转，疼痛基本消失，关节活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善，病情轻重程度积分下降1/3。③未愈，未达到有效标准。

2 结 果

本组临床治愈59例占66%，好转18例占20%，未愈13例占14%，总有效率为86%。平均治疗次数为1.2次。其中有椎间盘突出物钙化、椎管容积性狭窄、后纵韧带及黄韧带增厚及椎间盘变性的治疗患者临床症状治愈率低，占未愈的10例，15例经过针灸、中医正骨、理疗及推拿按摩治疗没有达到临床疗效的患者，其中有5例出现了椎间盘突出物密度增高或钙化、腰椎滑脱及韧带钙化，临床未愈（图1，2）。临床治愈或好转的患者突出物的CT值都小于80Hu，病程较短（图3，4）。上述治疗患者均未出现出血、神经损伤及马尾神经压迫症状。这些患者的治愈率远远没有达到近几年来文献报道［1］的临床治愈率，经过临床体征及CT影像资料的分析，发现有很多LIDP的患者并不适于首选臭氧治疗。

图1 腰椎间盘变性及突出物钙化的患者治疗前椎管前后径11.8mm

图2 与图1同一患者治疗后椎管前后径12.9mm

图3 患者治疗前椎管前后径12.3mm

图4 与图3同一患者治疗后椎管前后径16.3mm

3 讨 论

LIDP是骨科的常见病、多发病，是引起腰腿痛最常见的病因。近些年来随着对本病临床研究的不断进展，对椎间盘的生物化学、生物力学、病理学、免疫学等方面的研究都取得了一定进展。比较公认的观点有，①机械刺激学说，认为由于突出髓核组织直接压迫、刺激神经根，导致局部缺血、水肿、炎症改变，从而产生神经根刺激症状。②化学刺激学说，认为突出髓核组织同时释放出炎性物质如白细胞介素、前列腺素E、肿瘤坏死因子等对神经根产生化学刺激，成为产生神经根刺激症状的基础。③自体免疫学说，认为髓核组织突出后，血液循环中可以产生局部和全身的免疫炎性反应，进而导致神经根刺激症状。现阶段手术切开、摘除髓核、解除神经根压迫是治疗LIDP的确切方法，但目前，手术治疗LIDP的术后并发症较多，而传统意义的微创疗法在治疗LIDP方面取得了满意的临床效果。CT引导下臭氧治疗LIDP是基于臭氧具有溶解髓核内的蛋白多糖、消炎、止痛等作用基础上来治疗LIDP的微创治疗，自2009年我院引进臭氧治疗仪以来通过CT引导下注入高浓度臭氧治疗LIDP，已经取得了很好的临床疗效，减轻了患者痛苦和经济负担，取得了很好的经济效益和社会效益。现阶段臭氧治疗LIDP的机制可以归纳为，①氧化蛋白多糖；②破坏髓核细胞；③减轻炎症反应；④即时镇痛作用［2］。我院微创治疗LIDP一方面通过臭氧注入突出的椎间盘髓核组织，氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核组织水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，消除对神经根的压迫，改善神经根的无菌性炎症，达到治疗的目的，使症状得以消除；另一方面通过结合中医理筋手法改变突出的髓核与神经根的位置关系，减轻神经根物理压力［3］。纠正腰椎管内、外环境的失衡状态，从而进一步缓解和消除患者临床症状。

我院CT引导下臭氧治疗LIDP使用的是GE-hight systemty16层螺旋CT，最小的扫描层厚为0.625mm，最薄的层厚决定Z轴的分辨率，从而实现真正的各向同性体素采集，进而达到最佳的各类重建效果。本组患者在治疗前都要经过多层螺旋CT的连续扫描，分别行MPR、MIP、VRT、SSD三维重建图像，可从轴位、冠状位、矢状位及任意角度的斜位获得高质量图像［4］，较好地显示腰椎的排列序列、腰椎间盘病变、腰椎管狭窄、椎管内改变及椎体边缘性骨质增生，对腰椎间孔的显示亦有一定价值。VRT及MIP可从不同角度观察腰椎间孔变窄及腰椎弓峡部骨质状况、椎体边缘骨质增生，效果类似大体标本。

多层螺旋CT为临床影像筛选臭氧治疗的病例提供了第一手资料，虽然在临床上通过臭氧治疗腰椎间盘突出症取得了良好的临床疗效，但通过临床实践发现有多例患者经过臭氧治疗并没有取得良好的临床效果，最后通过术前螺旋CT扫描的椎管、椎间盘突出物、韧带等参数分析发现，有如下情况存在的LIDP患者不适合做臭氧治疗，①腰椎间盘突出物的CT值超过80Hu直至钙化的，通过病例分析当突出物CT值超过80Hu时，说明突出物水分流失，密度增高，臭氧对突出物的氧化能力减低，突出物体积回缩不明显，使得突出物对神经根或硬膜囊的压迫并无明显改善。当突出物钙化时，因臭氧并不能氧化钙质，致突出物没有体积的变化，临床症状没有改善。②治疗前发现病变腰椎间盘出现真空征象的，说明椎间盘的髓核已经退变消失，而此时的椎间盘突出物大多为失去弹性的腰椎间盘纤维环，臭氧对纤维软骨的氧化能力低，虽然能使受压的神经根无菌性炎症消退，但失去弹性的后突纤维环的压迫并未消失，致临床症状并无明显改善。③椎小关节骨质增生致椎间孔明显狭窄的，由于椎小关节增生骨赘形成，使得穿刺针活动容许度减低，使得穿刺针远端无法达到椎间盘的后1/2，因为腰椎间盘的椎间盘髓核主要位于椎间盘的后1/2，这样致使臭氧达不到氧化髓核的目的，使得治疗疗效明显降低。④伴有腰间盘突出腰椎滑脱者，腰椎滑脱可以通过螺旋CT扫描，扫描后参数可以经MPR、MIP、VRT等重建发现致使腰椎滑脱的病因，最主要发现腰椎管容积性狭窄的程度，当椎管前后径小于0.9cm时伴有腰椎间盘突出的，虽然臭氧能够使突出物体积缩小，椎间盘内压减低，但椎管的前后径并无明显改善，致使临床症状变化不明显。⑤有明显的由黄韧带肥厚及后纵韧带钙化致椎管容积性狭窄者，黄韧带肥厚致使椎管前后径及椎管侧隐窝前后径变窄，当椎管侧隐窝的径线小于2.5mm时，应谨慎选择臭氧治疗，虽然臭氧的氧化能力存在，突出物体积回缩明显，但侧隐窝狭窄引起的神经根刺激症状不能消失，致使临床症状改善不明显；后纵韧带钙化增厚超过4mm时，造成椎管前后径的绝对狭窄，虽然臭氧治疗使得突出物回缩，但椎管前后径的相对狭窄却没有消失。在病例的CT扫描中还发现很多椎体、椎管及椎体周围解剖关系的变异，使得螺旋CT扫描成为临床臭氧治疗LIDP的首选筛查方法。

综上所述，当LIDP需要臭氧治疗时，应充分考虑术前螺旋CT扫描的各项参数，结合临床症状和体征，通过仔细分析严格治疗的适应证，排除禁忌证，不断提高臭氧治疗LIDP的治愈率，使微创治疗LIDP走的更远。

［1］项咏梅.胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症［J］.中国医药，2009，4（z1）：58.

［2］王春生，张维斌.臭氧注射治疗椎间盘突出的临床进展［J］.颈腰痛杂志，2010，31（5）：381-383.

［3］董明超，贾江波，于雪峰.中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症90例报告［J］.光明中医，2009，24（2）：305-306.

［4］林文华，梁宏伟.多层螺旋CT（MSCT）后处理技术的综合诊断价值［J］.疾病监测与控制杂志，2010，4（3）：52-53.

（本文编辑：赵丽洁）

R681.53

B

1007-3205（2011）10-1227-03

2011-07-03；

2011-08-21

河北省中医药管理局科研项目（2010106）

桑辉（1975-），男，河北唐海人，河北医科大学中医院主治医师，医学硕士，从事医学影像诊断研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.048