两种手术方法治疗髋臼骨折的临床效果分析

窦志 郭明珂 赵陆 暴通 范风亮 段亚飞 韩春明 朱稽兴

髋臼是由髋骨的耻骨、坐骨和髂骨部软骨发育而形成的骨性臼凹，与股骨头相关节。其中耻骨构成关节面的前上1/5，坐骨构成髋臼窝的底和关节面的后2/5，其余部分由髂骨部软骨构成[1]。髋臼骨折是暴力作用于股骨头和髋臼之间的结果，通常造成骨折的暴力可来自于股骨大粗隆，屈膝时的膝部，伸膝状态下的足部以及骨瓮的后方[2]。在手术治疗中，恰当的手术入路是保证髋臼骨折良好复位与内固定的重要条件之一。本文为此具体探讨了不同的手术入路方法对治疗髋臼骨折疗效的影响分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院2006年10月～2010年7月期间手术治疗的资料完整的各种类型的髋臼骨折患者40例，其中男性35例，女5例，年龄最小29岁，最大72岁，平均45.4岁，多为中老年患者。骨折位置：左髋22例，右髋18例。损伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤16例，重物压砸伤2例。骨折合并伤：股骨头软骨面损伤5例，同侧股骨骨折2例，坐骨神经损伤2例，脑外伤5例。所有骨折均为闭合性骨折。治疗时间：无急诊病人，35例2周内治疗，5例2周后治疗。手术入路：采用单一入路的为18例为观察组，联合入路的为22例为对照组。两组一般资料情况对比无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手术方法

所有患者入院后，仔细询问病史，了解病情与病史，无绝对手术禁忌证后手术。采用单一入路的为18例，包括K-L入路和髂腹股沟入路；联合入路的为22例。然后根据术骨折类型，尽可能恢复髋臼的形态。骨折复位采用牵引结合髋臼复位专用器械协助复位，等。对于移位较大的骨折使用双螺钉技术。将髋部的髂、耻骨内壁和前唇，后部的坐骨大切迹和髋臼后部作为骨折复位判断的标准。在获得满意复位后，选择合适长度的骨盆重建钢板进行固定。术中尽可能少的剥离软组织，以保护其血液供应。如复位困难，应考虑骨折断端之间是否有游离骨块或软组织嵌入，应予以清除。术中常规被动活动髋关节，并用C形臂X光机透视明确骨折复位情况及有无螺钉穿入髋关节。术后常规抗生素处理与负重锻炼。

1.3 疗效标准

采用CT影像学复位标准评分标准进行评估。优：18分；良：15～17分；一般：13～14分；差：＜13分[3]。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.5统计软件，计量资料采用x2检验，以P＜0.05作为有统计学意义。

2 结果

本组所有病例分别于术后6月进行随访，根据疗效标准，本研究中40例患者优18例，良12例，可6例，差4例，优良率为75.0%。根据不同手术入路方向，两组的优良率分别为83.3%和68.2%，单一入路治疗的优良率明显好于对照组(P＜0.05)。具体情况见表1。

表1 不同手术入路对髋臼骨折临床疗效的影响(n)

3 讨论

髋臼项部约占髋臼的2/5，由髂骨构成。正常人体负重力线由骶髂关节下传，经坐骨大切迹前方到达臼顶。在直立行走时，将体重传达至股骨头；在坐位时，则经髋臼后下部经坐骨上支止于坐骨结节。随着髋臼骨折治疗经验的不断积累，髋臼骨折的手术治疗效果会不断提高。手术治疗有其明显的优点：准确修复髋臼的关节面，使关节面获得解剖复位。很好的内固定固定，从而免除术后的外固定，而能早期进行髋关节的功能锻炼。当然手术本身增加了患者的创伤，所以术前必须仔细阅片，根据骨折的类型选择正确的手术入路，同时严格掌握手术指征。

国外有研究报道12例因入路选择不当而导致骨折复位不满意，所以说恰当的手术入路是保证髋臼骨折良好复位与内固定的重要条件之一[4]。在入路方式上，K-L入路可用于髋臼后壁、后杜骨折的所有类型，髋臼后壁合并后柱骨折。有研究采用此切口治疗60例后壁骨折，继发神经损伤发生率为8.3%，结果优良率为75.0%。髂腹股沟入路可用于治疗髋臼前壁，前柱骨折，前柱及前壁骨折，前半横行伴后半横行骨折，但是该入路不能直视关节面，影响术中对关节面复位情况的检查[5]。而且该入路局部解剖较为复杂，易损伤重要结构，术后易发生腹股沟斜疝下肢水肿及耻骨后间隙感染。联合入路适用于各种严重复杂的髋臼骨折，与扩大的髋臼手术入路相比，其暴露更彻底充分，但联合入路需做两个切口，创伤大，增加了出血遣及感染的机会，导致治疗优良率不高。本组结果显示单一入路治疗的优良率明显好于对照组(P＜0.05)，符合上述报道。

在髋臼骨折的手术治疗中，手术时机还是另一个有争议的地方，有研究认为髋臼骨折患者于入院后24h内手术可早期解除患者的痛苦，明显缩短住院时间，减少围手术期的输血量及多器官功能衰竭的发生率，并改善术后关节功能的恢复。但是也有人髋臼骨折多为高能量损伤，部分患者合并脑外伤或胸腹部损伤，一般情况都比较重，急诊手术出血量大，不宜急诊手术治疗。本组患者无急诊病人，35例2周内治疗，5例2周后治疗，也都取得了良好的效果，为此我们认为其中受伤2周内是手术的最佳时机，此时病人的一般情况已较为稳定，骨折端及损伤软组织的出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。

同时在治疗中要注意以下事项：(1)必须掌握髋臼骨折的复位顺序：通常应先复位固定后柱；对合并骶髂关节骨折移位的，应先固定骶髂关节，然后依次固定前柱和后柱；对骨折合并骨壁骨折者，应先复位骨柱再复位骨壁；(2)术中必须配合使用C形臂X线机投照，避免不必要的失误,使用这种方法使术野清晰，出血很少，一般不用输血，并且显著提高手术复位率，大大缩短手术时间。(3)必须熟练运用各种专业手术器械、入路技巧及内固定材料。

总之，手术治疗能够恢复关节面的解剖复位，获得良好的临床效果，但是早期不常应用手术治疗，手术入路也应采用单一入口。

[1] 朱仕文，王满宜，吴新宝，等．髋臼骨折手术并发症的预防[J]．中华外科杂志，2003，41(5)：342-345．

[2] Mears DC，Velyvis JH，Chang CE. Dis placed acetabular fractures managed operatively：indication of outcome[J]．Clin Orthop，2003(407)：173-186．

[3] Petsatodis G，Petros A，Chalidis，B，et al.surgically treated acetabular fractures via a simple posterior approach with a followup of 2-10 years[J]．Injury Care Infused，2007，38: 334-343．

[4] Kumar A, Shah N, Kesshaw SA, et al. Operative management of acetabular fractures：A review of 73 fractures[J]．Injury, 2005，36(5)：605-612．

[5] 孙玉强，鲍琨，曾炳芳，等．联合入路治疗骼臼骨折[J]．中华创伤骨科杂志，2002，4(3)：178-180．