新生儿呼吸机相关性肺炎影响因素临床分析

谭宁 彭华保 朱文军 吴州丽

新生儿呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP )是指新生儿机械通气48h以上发生的肺部感染，或原有肺部感染在机械通气超过48h而再发的新感染，是机械通气新生儿的常见并发症［1］，随着新生儿重症医学的迅速发展，呼吸机在新生儿重症监护室的应用日益广泛,新生儿呼吸机相关性肺炎也日益增多［2］，目前国内外关于新生儿VAP病原学的研究较多，文献报道［3］新生儿VAP病原以革兰阴性杆菌为主，占46.2%～90.0%，革兰阳性球菌占8.1%～53.8%，但对于新生儿VAP影响因素的研究不多。本文回顾分析了近3年郴州市第一人民医院NICU治疗的256例机械通气危重新生儿的临床资料，探讨VAP的发病率和影响因素，为VAP的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

郴州市第一人民医院NICU 2008年1月～2010年6月达上机指征，行机械通气治疗，机械通气时间均≥48 h的256例高危新生儿，根据现行VAP诊断标准，102例诊断为VAP患儿，其中男性61例，女性41例，平均胎龄(34.3±2.90)周，早产儿56例，足月儿46例，平均机械通气时间（5.6±2.3）d，原发疾病中NRDS43例，胎粪吸入综合征19例，新生儿肺炎10例，新生儿重度窒息10例，早产儿呼吸暂停9例，新生儿肺出血5例，新生儿湿肺3例，新生儿外科疾病术后2例，破伤风1例，154例未诊断VAP，其中男性79例，女性75例，平均胎龄（37±2.79）周，早产儿49例，足月儿105例，平均机械通气时间（3.1±1.6）d，原发疾病中NRDS36例，胎粪吸入综合征16例，新生儿肺炎15例，新生儿重度窒息40例，早产儿呼吸暂停13例，新生儿肺出血4例，新生儿湿肺16例，新生儿外科疾病术后8例，破伤风6例。

1.2 VAP诊断标准

采用Elward 2003年提出的诊断标准[4]：机械通气治疗48h后符合以下条件：(1)X线胸片显示新的或进行性肺浸润(如病灶扩大、新炎症浸润影、局限性肺炎、肺不张等)；(2)发热；(3)外周血白细胞计数＞20.0×109/L或CRP＞8 mg/L；(4)气道分泌物细菌培养阳性，其中X线胸片改变为诊断必要条件，加上其他3条中符合2条即可诊断新生儿VAP。

1.3 研究方法

回顾性分析郴州市第一人民医院NICU2008年1月～2010年6月达上机指征，机械通气时间≥48 h的患儿的病历资料，筛选出256例高危新生儿，诊断为VAP的患儿定义为研究组，未诊断为VAP的患儿定义为对照组，选定性别、胎龄、体重、呼吸机类型、机械通气时间、原发肺部疾病、吸痰次数、留置胃管、再气管插管、动静脉置管、头部位置、丙种球蛋白使用为研究因素，其中吸痰次数分为＞8次/d和＜8次/d，头部位置抬高为15°～30°，使用丙种球蛋白为每日400mg/kg，连用3d。以上因素均为二值变量，变量值分类见表2。制定数据收集表格，收集以上信息。

1.4 机械通气指征及方法

1.4.1 机械通气指征[5]相对指征：频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效；血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用；患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担；RDS需要肺表面活性物质治疗时，绝对指征：长时间的呼吸暂停；PaO2＜50～60mmHg而FiO2已＞60%～70%（但不适合于发绀先天性心脏病）；PaO2＞60mmHg,伴持续酸中毒（pH＜7.20～7.25）。

1.4.2 机械通气方法 经鼻插管, 应用Christina常频呼吸机或3100A高频振荡呼吸机，采用定压型SIMV模式或高频模式，根据临床表现及血气结果调节呼吸机参数,维持SaO2在85%以上，PaO2＞8.0kPa,PaCO2＜6.67kPa，过渡至持续呼吸道正压通气或直接撤机。

1.5 统计学方法

计量资料采用均值±标准差描述，计数资料采用构成比或率描述，对资料进行单因素分析，计算各影响因素的发病率及相对危险度，Logistic逐步回归分析（α入=0.10，α出=0.15），计算回归系数及校正OR，使用SPSS11.5统计软件进行分析。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2. 1 一般资料比较

研究组胎龄（34.3±2.90）周与对照组胎龄（37±2.79）周差异有显著性（P＜0.05）,研究组机械通气时间 (5.6±2.3)d与对照组机械通气时间(3.1±1.6)d差异有显著性（P＜0.05）,两组性别比例差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较

表2 呼吸机相关性肺炎单因素分析

2.2 VAP发病率

机械通气≥48h的患儿256例，其中102例发生VAP，发病率为39.84%。

2.3 单因素分析

早产、低体重、机械通气时间、吸痰次数、再气管插管、头部位置、有无大剂量使用丙种球蛋白等因素与VAP有关(均P＜0.05),详见表2，其中机械通气时间（RR=9.05）、再插管（RR=5.23）相对风险大，大剂量使用丙种球蛋白及抬高头部为保护因素，而呼吸机类型因素与VAP无关（P＞0.05）。

2.4 Logistic回归分析

Logistic回归分析显示早产儿、机械通气时间、吸痰次数、再气管插管、头部位置、有无大剂量使用丙种球蛋白进入回归方程(P＜0.05)，为VAP影响因素，其中机械通气时间、再气管插管校正OR较高（分别为6.27、5.98），与单因素分析一致，详见表3。

表3 呼吸机相关性肺炎多因素logistic回归分析

3 讨论

随着现代急救医学和新生儿医学的迅猛发展, 呼吸机的广泛使用，VAP成为NICU主要的医院获得性感染已日益受到重视。呼吸机是一种侵入性的治疗手段加之危重新生儿机体免疫能力差及气道防御性IgA分泌少，使VAP的发生成为可能。VAP的发病率在不同的NICU报道不一，Torres等[6]报道VAP的发生率为10%～65%，杨庆南等[7]报道VAP发生率为41.8%。本文资料显示VAP发生率为39.84%，以上资料均显示VAP的发病率较高，为机械通气患儿常见并发症，严重影响患儿的疗效和抢救成功率。

VAP的发病机制复杂,与患者本身疾病状态及医疗环境等因素有关。本研究单因素及多因素Logistic回归分析显示早产儿VAP的发生率高于足月儿，与Apisarnthanarak等[8]前瞻性队列研究报道一致，早产儿肺部防御及机体免疫功能不成熟，早产儿肺表面活性物质相关蛋白A和D合成不足，T淋巴细胞功能不成熟[9]，容易受到病原微生物的侵袭，导致VAP的发生，使用丙种球蛋白可以提高早产儿的免疫功能，可以减少VAP，本研究使用丙种球蛋白组VAP的发生率低于未使用丙种球蛋白组，证实了早产儿免疫功能状态与VAP的相关性。另外，机械通气时间、再气管插管因素对VAP发生的相对危险度大，机械通气时间越长，吸机相关性肺损伤的发生率就增高，呼吸道的屏障功能损害就加重，VAP发生率增高，Foglia等报道[10]机械通气每增加1d，发生VAP的危险性增加1%～3%，而反复气管插管，一方面加重气道损伤,另一方面，可以引起上呼吸道定植菌移位至下气道，导致感染的发生。在呼吸机应用策略方面，本研究探讨了HFOV是否优于SIMV，结果发现SIMV与HFOV模式下VAP的发生率差异无显著性，与郭金珍等[11]提出选用损伤小的通气方式可以防治新生儿VAP不一致，理论上，HFOV为小潮气量通气，与SIMV相比，可以减少呼吸机对患儿肺部的容量伤，压力伤，可以较稳定的维持肺的功能残气量，减少剪切伤，改善氧合，但同样改变了气道本身的屏障功能，可以出现细菌定植及感染。在吸痰次数对VAP的影响方面，本研究显示吸痰次数＞8次/日高于＜8次/日，与文献报道基本一致[12]，吸痰频率高一方面可以减少呼吸道分泌物的堆积，减少坠积性肺炎的发生，另一方面也增加医源性肺部感染几率。另外,采取头部抬高的体位治疗，可以减少胃食管反流的发生，对VAP具有预防作用，Collard等[13]研究表明半卧位是预防VAP的有效措施，抬高床头是目前加拿大ICU预防VAP的常规措施[14]。

综上所述，VAP的发病率仍较高，影响因素众多，采取综合防治措施才是减少VAP发生的最佳策略，⑴做好围生期保健,降低早产儿、低出生体重儿的出生率。⑵及时撤机,尽量缩短机械通气时间。⑶加强呼吸道管理，防止脱管以减少反复插管，根据呼吸道分泌物情况适度吸痰，操作严格遵守无菌原则。⑷头部抬高，防治胃食管返流发生。⑸加强NICU管理：做好NICU消毒隔离，做好呼吸机管道的消毒灭菌，定期更换呼吸机管道。⑹营养支持治疗：保证热量供应，予以血浆、丙种球蛋白等增强机体免疫功能。本研究为回顾性的研究，对于以上影响因素的分析尚需要进一步进行多中心、大规模、大样本的前瞻性随机对照研究。

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