浅谈CT三维定位下微创治疗脑出血的应用

芦杰 谢扎根

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例80例，年龄40～80岁，其中年龄在55～70岁发病人数较多，84%患者有明确的高血压病史（家族性高血压或老年性高血压），其余患者高血压病史不明确。

1.2 症状及体征 发病后有不同程度头疼、头晕、恶心、呕吐，大汗淋漓等症状，出血量较多病人出现嗜睡，昏迷，大小便失禁，甚至脑疝症状（单/双侧瞳孔散大，对光反射减弱/消失，呼吸不规则等症状）。按临床意识分级：Ⅲ级以下23例，Ⅲ级及Ⅲ级以上57例。

1.3 CT表现 基底节区出血50例（30～80ml，按多田氏公式计算），放射冠区及皮层下区出血17例（50～80ml），丘脑出血10例(15～30ml)，小脑半球出血3例(10～30ml)，破入脑室系统26例。（脑干出血患者未列入观察组）

1.4 治疗方法 6h内微创治疗13例，7～24h内微创治疗46例，1～3d内微创治疗21例。采用GE-Hispeeddul双排螺旋CT螺扫（螺距1.5层厚5mm 层距10mm 120KV 100MA），自颅底至颅顶大范围扫描，重建（层厚2mm，层距1mm）后，采用VR成像技术，以OM线为基准，以此线及其延长线作为X轴；自外耳道向上平行于人体中轴线作垂直线为Y轴，以双侧外耳孔上缘连线作为Z轴；结合VR成像技术，进行精确三维立体定位；先确定头皮穿刺点，结合立体图像中血肿形态、位置的三维坐标来确定最有利的穿刺中心，再与头皮穿刺点连线来确定穿刺角度及深度，争取一次穿刺成功，减少穿刺针移动造成的针道出血及脑组织损伤。穿刺方案确定后，采用YL-I型穿刺针按预定位置和角度穿刺至预定血肿内部，开始缓慢抽吸，根据血肿量和引流量（或即时对血肿区扫描），注入3ml2万单位稀释过的尿激酶，保留3～4h后放开引流，一般反复注入2～4次，术后复查CT。血肿量较大者，根据情况可选择两个穿刺点进行引流，血肿破入脑室者须进行脑室引流（用CT三维定位法可进行准确定位）。

2 结果

3d内17例血肿基本清除，3～7d49例患者血肿消除约70～80%，再出血9例（15～30d内有好转），1w内死亡5例，6例合并针道出血（3～5ml），90%患者10～50d内出院。

3 讨论

随着高血压患病率的升高，脑出血作为高血压病的严重并发症，严重危害人类的健康甚至生命。现代医学的快速发展，CT被广泛的推广应用，作为脑出血的首选检查手段，越来越被临床医生所推崇。高血压性脑出血是由于脑小动脉病变在血压骤然升高时破裂所致，发病后的早期约有14%～38%血肿量增多[1]，尤其在出血的超急性期（＜6h）[2]，出血部位以壳核出血多见（约占44%），丘脑出血占13%，桥脑出血约占9%，其他部位出血约占25%[3]。内科保守治疗少量脑出血具有一定优势，对于急重症脑出血则需要外科手术治疗，但普通的开颅手术创伤较大，术后恢复较慢，死亡率高达35%～59%[4]；随着微创治疗脑出血的推广，CT定位成了必不可少的手段，微创治疗脑出血创伤小，避免了全麻及复杂的手术操作，减少了对患者身体的影响，争取了抢救时间，疗效确切，提高了生存率，降低了死亡率（约4.8%）；准确的定位技术，对于微创治疗必不可少，三维技术的应用提高了定位的准确性，减少了针道出血，进一步减少了手术的并发症。手术指征的选择，幕上出血＞30ml，应积极行手术治疗；幕下出血＞10ml，应在出现不可逆损伤之前及早手术。微创穿刺引流术治疗脑出血适应证与手术时机的选择［5-6］，研究及临床试验证明，高血压性脑出血多于出血20～30min内形成血肿，且出血已经停止，但部分出血后3～6h出血仍未停止，特别是血压较高，波动较大者，根据病人入院时情况而定，一般选择发病6小时以后相对安全，如血肿量较大或已出现脑疝者应立即手术，尽早缓解脑疝症状。由于本组病人血肿量多在30ml以上，病人入院时出现昏迷状态或脑疝的情况较多，所以3～6小时内手术者稍多，于微创术后1、3、5、7天复查CT（病情加重时多为再次出血，应随时复查），了解血肿清除程度，是否需调整针位；血肿完全清除后拔出穿刺针。总而言之，要掌握好微创治疗术的适应证、穿刺时机，结合CT三维定位技术，选择好最佳穿刺点及穿刺方式，微创治疗脑出血是一种操作简便、安全、可靠、创伤小、疗效佳的不错方案。

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