硬脑膜动静脉瘘介入诊治新进展

石潆 赵卫 沈进

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）是常见颅内血管性疾病，在国外占颅内血管畸形的10%～15%，在我国占脑血管病患者的6.2%，以横窦-乙状窦区发生最高，其次为海绵窦区、上矢状窦区等。该病成人多见，尤其是40～60岁年龄组多发，目前多数学者认为它是后天性疾病[1]。

1 发病机制与病因

其病因包括：①静脉窦炎或栓塞。该病的病变基础是在硬膜动脉与扩张的小静脉之间存在一种直接交通，并将其命名为裂隙样血管（crack - like vessle）[2]，而通常在动静脉之间存在的毛细血管网在上述结构中没有发现。这提示在硬膜上存在一种动静脉直捷通路，正常情况下该血管完全闭合，而某些病理情况下，如静脉窦炎或栓塞时，静脉回流受阻，静脉窦压力升高，使这一通道开放，形成DAVF。②该病似有女性多发的倾向，Tayal等[3]报道的24例DAVF中，21例为女性；由于没有进行多中心联合的大宗病例观察，这一观点尚有待证实。③外伤、手术等可诱发DAVF形成，其原因在于静脉窦高压或闭塞。Rezende等[4]从实验上证实了静脉窦高压可诱发DAVF的观点。④也有少数新生儿和婴幼儿出现DAVF的报道[5]，占全部病例的1%～3%，故该病也可能与先天性的颅内血管肌纤维发育不良有关。

2 分类

目前多以瘘口部位和引流静脉分类[6]，尤其是后者对了解其临床表现、制订治疗方案、改善预后更有裨益。

根据引流静脉进行分类，以Djindjian分型与Cognard分型最佳。

Djindjian 分型:Ⅰ型，血液引流到通畅的静脉窦，症状以颅内杂音为主，很少引起颅内高压及神经系统症状；Ⅱ型，引流到静脉窦并返流到皮层静脉，以慢性颅内压增高为主；Ⅲ型，直接引流到皮层静脉，使其扩张，甚至呈动脉瘤样变，以SAH为主，此类型几乎所有患者均出现SAH；Ⅳ型，引流入静脉湖，占位效应显著，颅内压明显增高，出血率高，常有神经功能障碍。

Cognard分型:是对Djindjian分型的改良，其Ⅰ，Ⅱ型症状较轻或无明显症状；Ⅲ型由于有皮层静脉引流，出血率达40%；Ⅳ型有皮层引流伴静脉瘤样扩张，出血率更高达65%；V型，血液引流入脊髓的髓周静脉，50%出现进行性脊髓病变。

引流静脉分型低的治疗相对容易、预后较好，分型高的治疗困难、预后较差。Djindjian分型为Ⅰ，Ⅱ型者，治愈率为69.9%；Ⅲ，Ⅳ型，治愈率21.4%，尤其是Ⅳ型，因病情复杂，导致栓塞治疗无明显效果，可因颅内出血而死亡[7]。

3 临床表现

该病的临床表现与瘘口所处位置及引流静脉类型密切相关[8]，如：横窦区DAVF典型症状为患侧颞部听诊闻及搏动性颅内血管杂音；海绵窦区DAVF出现明显眼部症状，如突眼、球结膜水肿、眼肌麻痹及显著眼内压增高等。而静脉引流方式不同，临床表现亦有所不同：①静脉引流为顺流时，症状主要表现为动静脉短路，即出现搏动性耳鸣及颅内血管杂音；②静脉引流为逆流时，除了上述症状外，还有静脉高压表现，此时静脉扩张、迂曲、管壁变薄，可引起颅内出血、剧烈头痛、神经功能障碍；③若静脉直接引流到蛛网膜下腔或皮层静脉，使静脉瘤样扩张，则极易引发蛛网膜下腔出血；④硬脑膜动静脉瘘伴硬膜或硬膜下静脉湖时，颅内占位效应明显，病情严重，中枢神经系统症状、颅内压增高表现最为明显，颅内出血的几率也最大。

从发生率来看主要为搏动性颅内血管杂音，占67%，若血流量大，瘘口小，则闻及高调杂音，反之，杂音较小或无杂音。另外，半数患者可出现头部钝痛或偏头痛，也可呈搏动性剧痛，活动、体位变化或血压高时症状加重。轻偏瘫和呕吐发生率也达50%，原因为颅内压增高和巨大静脉湖占位效应。颅内出血占20%，癫痫发作与耳鸣各占15%，多因正常脑静脉回流受阻，局部充血、水肿所致。其他还包括视力减退、眼部症状、步态障碍、眩晕、脑积水及心功能不全等，但发生率多在10%以下[9]。

4 诊断

由于该病临床与影像特征明显，诊断一般不困难。CT扫描可见硬脑膜窦异常扩大，脑血管和颅骨骨质异常，血管压迹明显，可出现局部占位效应及脑积水；MRI可显示瘘口紧邻硬膜窦，并有“流空”现象，也可清楚显示供血动脉、引流静脉与静脉窦，但对于早期病变敏感性较低；CTA与MRA可显示异常增粗的供血动脉和扩张的引流静脉与静脉窦，但瘘口具体的情况及危险吻合显示欠佳。TCD检查对本病诊断也有帮助，但缺乏特异性。

选择性脑血管造影是目前确诊和研究本病的唯一可靠手段[10]。

根据血管造影，DAVF的供血动脉包括[11]：①病变位于前颅窝，其供血动脉为硬膜动脉及眼动脉分支筛前动脉，多向矢状窦引流；②病变位于中颅窝，供血动脉常来自脑膜中、咽升、颞浅动脉或脑膜垂体干前侧支，静脉引流向海绵窦；③病变位于横窦或乙状窦附近，供血动脉可来自脑膜垂体干、椎动脉脑膜支、脑膜中、咽升、耳后、枕动脉及大脑后动脉，静脉引流向横窦或乙状窦。

脑血管造影应注意有无“危险吻合”的存在，常见的有：①脑膜中动脉颅底组前支或前组与眼动脉脑膜回返支的吻合；②咽升、颈深、颈升和枕动脉肌支与椎动脉肌支在颈枕联合区及上颈段存在的广泛吻合；③脑膜中动脉与颈内动脉的吻合，脑膜中动脉岩骨后支与同侧面神经供血动脉的吻合。

5 治疗措施

硬脑膜动静脉瘘的治疗原则是永久性完全闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口。目前尚无无理想的方法治疗所有的病变。临床常用的方法包括保守治疗、手术治疗、放射治疗和综合治疗。临床通常根据以下方法确定治疗原则[12]。

根据Cognard分型：I型先行颈动脉压迫，无效者可用经动脉栓塞术；IIa型先行经动脉颗粒栓塞术，无效者可用NBCA栓塞或经静脉栓塞；IIa+IIb型可经动脉栓塞、手术切除静脉窦和经静脉栓塞；III～V型具有侵袭性，可采用血管内介入治疗、手术治疗、放射治疗和综合治疗。

根据病变部位：横窦-乙状窦区病变，以介入+手术联合治疗效果最佳；天幕区病变联合治疗优于手术治疗，手术治疗优于介入治疗；海绵窦区病变介入治疗最佳，且经静脉途径优于经动脉搏途径；前颅窝区病变手术治疗最佳；脑凸面-上矢状窦区手术与介入疗效接近，由于软脑膜静脉引流多见，适于手术治疗。

根据临床症状：临床状轻且无软脑膜静脉引流者可随访观察。临床症状加重或出现软脑膜静脉引流症状应进行治疗。

本文主要探讨血管内栓塞治疗方法中新型液体栓塞剂Onyx胶的应用。

5.1 应用Onyx胶栓塞治疗DAVF原理

Onyx是美国MTI公司研发生产的一种全新的液态栓塞剂，它是次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）溶解于二甲基亚砜(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)形成的简单混合体，加入了微粒化钽粉，使之在X线下可视。当Onyx接触水性溶液(如血液)时，DMSO迅速从混合物中逸出，进入血液中，而EVOH则析出，在血管内凝固为海绵状固体起栓塞作用，但它不粘附血管壁，可长时间缓慢注射，在畸形团内良好弥散。可根据EVOH和DMSO不同的配对，制备不同浓度的Onyx。栓塞剂有良好的液态稳定性，当遇到血液后会自外向内固化，内层的晚固化使其在一定时间内保持内层的流动性，并且随着病灶部位的血流动力和压力梯度向阻力最小处前进，只有受到推力时才前进，具有良好持续的可控性，操作者能缓慢的控制栓塞剂，使栓塞剂在畸形病灶内充分弥散而将脑动静脉瘘的绝大部分，甚至整个瘘口，达到理想的栓塞。单纯Onyx栓塞可使20%的患者获得早期影像学治愈，长期效果则有待进一步观察。Onyx是迄今为止治疗DAVF较好的栓塞材料，栓塞效果可达70%～90%，提高了介入治疗DAVF的疗效[13]。

5.2 Onyx应用于DAVF的可行性及安全性

由于Onyx黏性适中，其弥散度较好，因此其使用范围适应证和使用方法具有独特的一面[14]。

Onyx与以往临床使用的栓塞物质NBCA的性能比较有明显的优点，特别是治疗高流量颅内AVM和DAVF时其优势更显著:1)Onyx的不黏性特点使得有充足的时间注射栓塞剂于病变部位以便更好地封闭瘘口或畸形团。2) Onyx注射时允许一定的反流，因此可以将微导管置于瘘口内或瘘口静脉端。3)注射Onyx时可以首先将瘘口的静脉端封闭，利用Onyx允许反流特点再将瘘口和瘘口的动脉端封闭以达到将病变完全闭塞的目的。4) Onyx具有较高的黏滞性，因此Onyx具有逃逸性差，不易向远端漂移的特点。

5.3 Onyx的疗效评估

Onyx是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）二甲基亚碸溶剂和微粒化钽粉组成的混合物，有较强的聚合性。但不粘管，可以较长时间缓慢注射，因其具备液态流动性，理论上可以完全致密封堵瘘口，重建损伤的动脉血管壁，取得较好的栓塞疗效[15]。最近，欧洲Onyx栓塞中与研究(CAMEO)板道，在大型或复杂型颅内AVM的100例栓塞治疗中，90%的患者疗效良好或很好，手术致残率和致死率分别为8%和2%，12个月时随访完全和次全栓塞率分别达79%和13%[16]。在我院2008～2010年栓塞的34例AVM中，畸形血管团栓塞体积达50%～95%以上的为29例，50%以下5例。所有患者都进行了有效栓塞。

单纯Onyx栓塞可使20%的患者获得早期影像学治愈，长期效果则有待进一步观察。对于巨大型AVM，可通过1～2次Onyx栓塞达到放射外科治疗的标准，明显缩短了治疗周期，减少了再通和复发的可能性。Onyx是迄今为止治疗AVM较好的栓塞材料，栓塞效果可达70%～90%，提高了介入治疗AVM的疗效，扩展了介入治疗脑动静脉畸形的适应证[17]。

6 并发症的处理

6.1 脑血管痉挛

脑血管痉挛多为导管和栓塞材料对血管壁的机械性剌激所致，插管时，应尽量避免导丝剌激颈内动脉颅内段，以免引起反射性血管痉挛。一旦出现血管痉挛，应使病人保持安静，并降低血压，扩张血管，通过微导管或导引导管直接注射罂粟碱等斛痉药物。因脑血管痉挛导致导管滞留脑血管内多为暂时性，常可停止操作，动脉内给予解痉药物来缓解[18]。

6.2 正常脑灌注压突破

正常脑灌注压突破（Normal Perfusion Pressure Breakthrough） NPPB的主要机制为由于脑内AVM或 CCF脑组织长期盗血而处于低灌注状态，其小动脉因长期代偿性扩张而丧失了收缩功能，畸形血管栓塞后脑灌注恢复正常，但血管自动调节功能失调，过度灌注的血流突破毛细血管床，造成脑出血或脑肿胀。其次是因为病灶内动脉瘤破裂出血。再次为栓塞剂经瘘口将畸形引流静脉栓塞造成血管破裂出血。为预防栓塞后出现NPPB，对高血流量巨大型AVM，手术应充分控制在低血压下进行。术后控制性降压。对于病灶大，血流量大的AVM，多数学者认为应采取控制栓塞面积，多次栓塞或联合栓塞的方法，对于大型病灶，每次栓塞的直径范围应控制在3cm左右，否则会造成较大幅度的局部灌注压升高，对合并动脉瘤者，应先栓塞动脉瘤及载瘤动脉，以防止术中动脉瘤破裂[19]。

6.3 脑出血

脑AVM造成脑出血的原因，除病灶内因静脉压力过高而破裂外，主要为病灶内动脉瘤破裂出血，这类病灶治疗原则为栓塞动脉瘤及载瘤动脉，防止动脉瘤术中破裂，处理原则：①中和肝素②导管至位者，继续填塞瘘口或瘤腔，直至完全填塞，③导管未到位者，中止手术。④有条件者急症外科手术[20]。

7 综合治疗措施

栓塞和手术相结合：在过去的20年，AVM的术前栓塞，已被神经外科医师接受。其目的包括：阻断深部供血动脉、闭塞畸形团内高流量的动静脉瘘、减少畸形血管团的体积、阻断和降低畸形血管团的血流，使畸形血管团周边低灌注区脑组织逐步承受血流重新分布后的高灌注状态，减少出血和水肿并发症的发生。巨大型、高流量的AVM血管内介入治疗1～3周后再作病灶切除为宜。

栓塞和放射神经外科相结合：AVM的体积是决定立体定向放射效果的最重要因素之一。尽管目前对栓塞的效果仍存在争议，但血管内栓塞是目前降低AVM体积使其适应于放射神经外科治疗的惟一途径。由于放射神经外科治疗的疗效显效时间为2～3年，因此一些可以增加出血机会的特殊血管构筑如血流相关性动脉瘤、血管团内假性动脉瘤、动静脉瘘等，在放射治疗前最好采用栓塞的方法予以去除。放射神经外科治疗最好在栓塞后2到3月间进行。

手术与放射神经外科相结合：对于一些手术后残留的小AVM，多数神经外科医师选择放射神经外科治疗，而对于放射治疗后未完全闭合的AVM，如在非功能区，也可以手术治疗。尽管很少有神经外科医师建议手术前先做放射治疗，但放射治疗可使小的血管闭塞，有助于手术切除。

保守治疗：对于年龄较大、仅有癫痫症状并能通过药物控制、位于脑重要功能区、脑深部或病变广泛的患者，可以考虑保守治疗。让患者了解AVM的自然史，尽量不影响其工作和生活，指导患者何持良好的生活习惯和规律，避免过度疲劳和心情激动，控制血压，给予抗癫痫和其他对症治疗，必要时给予止血药防止出血。[21]

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