缺血性脑血管病病人介入治疗的临床观察与护理

马数艳 赵春 姜秀杰

脑缺血性疾病是一种致残率和病死率都比较高的常见病，一旦发生了急性脑卒中，单纯的内科治疗很难有理想的效果。缺血性脑血管病约占全部脑血管病人的70%～80%，主要包括脑梗死、脑血栓、脑内动脉狭窄和其他一些少见的脑血管疾病，其致残率和致死率都很高，其主要原因是高血压和动脉硬化，主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫及失语[1]。急性脑梗死在6h内行超选择性动脉内溶栓及血管内球囊扩张+支架成形术，可使颈内外动脉狭窄、闭塞的脑血管流量增加、恢复正常或好转，脑缺血症状得到改善[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2009年12月我院共收入介入治疗病人56例，其中男39例，女17例;年龄32岁～75岁，平均53.5岁;其中12例伴有糖尿病、高血压、心脏病史;经过造影术确定动脉闭塞部位：大脑中动脉，大脑前动脉，椎底动脉，颈内动脉，动脉狭窄程度均≥75%。

1.2 操作方法常规消毒、铺巾、普鲁卡因局部麻醉及静脉注射氟哌啶醇2.5mg、芬太尼0.05mg，后按Seldingers法穿刺右股动脉并留置6F动脉外鞘管，静脉注射肝素5000U，然后分别行主动脉弓、左右颈内动脉、左右椎动脉造影。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理多数病人对疾病相关知识了解不足，常有恐惧和紧张心理。因此，术前向病人介绍该手术特点，告之情绪稳定的重要性，以增强病人的信心，积极配合治疗。同时向病人家属讲解缓解病人紧张的心理状态、稳定情绪、增强信心的方法，让病人及其家属了解手术方法、手术中可能出现的感觉以及手术的操作步骤，有利于缓解病人及家属的紧张状态。

2.1.2 控制血压，预防血管痉挛有高血压病史者提醒医师适当用药。术前1d在不插管的肢体建立静脉通道，常规用预防脑血管痉挛药物持续静脉微量泵入，根据血压等生命体征调节滴速。同时观察病人是否有颜面潮红、心慌、血压下降等现象，并注意病人意识情况、生命体征变化等。本组病人在治疗过程中有3例出现轻度头晕、面部发红，减慢药物滴速后症状得到缓解。

2.2 术后护理

2.2.1 病情监测，生命体征监护血压下降和心率减慢是由于术中、术后支架释放刺激颈动脉压力感受器反射性引起血压下降和心率减慢[3]。每30min测量脉搏、呼吸、血压和心率1次。本组有1例病人术后3h测得血压85/50mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，及时遵医嘱给予5%葡萄糖500mL+多巴胺200mg静脉输注，1h后血压回升至110/70mmHg;1例术后第1天出现心率减慢48/min，经用阿托品后升至72/min。 严格交接班制度，每30min测足背动脉搏动及皮肤温度、颜色、知觉变化，若趾端苍白、小腿剧烈疼痛、皮肤温度下降、感觉迟钝，有股动脉栓塞可能，应立即报告医生[4]。

2.2.2 穿刺部位的观察及护理绝对卧床休息，术侧肢体保护性制动并伸直12h，1kg沙袋压迫穿刺处6h～8h，严密观察穿刺部位有无渗血、瘀血、血肿，本组有2例病人由于烦躁不安，未很好制动，出现穿刺处瘀血，10d后自行消退。穿刺部位血肿是血管内穿刺插管最常见的并发症[5]。由于病人长期卧床，且穿刺侧肢体伸直、制动8h以上，病人往往全身酸痛，难以忍受，这时要关心、体贴病人，帮助病人翻身，每2h更换卧位1次，保持髋关节伸直，小腿可适当弯曲，健侧下肢可活动，必要时给予药物治疗。

2.2.3 观察全身出血倾向溶栓治疗过程中均进行全身肝素化，个别病人甚至术后需继续全身抗凝治疗。如肝素用量较大或病人凝血机制障碍则易发生全身出血。术后密切观察有无血压下降，身体受压处是否有出血点、瘀斑、消化道有无出血等症状。

2.2.4 观察穿刺局部情况由于穿刺针较粗、术中肝素化或术后压迫止血不当，穿刺部位易发生渗血、血肿，血肿大者易压迫神经和血管。在护理过程中，除加强观察、及时发现病情变化外，还要仔细分析、检查原因，做到对症施护、消除隐患。本组32例中，4例术后出现穿刺局部渗血、瘀斑，均因及时发现、对症处理，未形成血肿，5d后瘀斑消退。术后穿刺侧肢体制动24h，不可弯曲，以防穿刺针眼血凝块脱落造成出血;密切观察伤口情况，如有因包扎原因引起的出血，需立即重新加压包扎;对留鞘者，观察三通管是否关闭到位、鞘是否已缝合固定好，并做好交接。对于局部血肿及瘀斑者，24h后可局部热敷促进吸收。

2.2.5 观察足背动脉搏动情况由于导管较粗、在血管内停留时间长、导管损伤血管、肝素使用量不足、血液处于高凝状态等因素，易造成血栓或栓塞。此外，动脉内膜下血肿亦可使穿刺部位以下脉搏减弱或无脉搏，所以术后4 h内要密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，至少每30min测试1次，并与对侧足背动脉搏动比较，出现异常立即通知医生，采取必要措施。本组1例老年男性病人术后穿刺侧足背动脉难以触及，且对侧足背动脉搏动较弱，观察后未发现意外情况，未作特殊处理。此后观察到有些病人足背动脉术前搏动较弱，因此，术前需了解双侧足背动脉搏动情况，有利于判别术后足背动脉搏动异常与否。

2.2.6 防止脑血流过度灌注综合征 脑血流过度灌注综合征是指栓塞后血液重新分配，病灶周围脑组织小动脉自动调节功能丧失，可能耐受不了增加的血流量，导致血液过度灌注，引发脑肿胀、广泛渗血等并发症[6]，可表现为头痛、眼胀、血压增高等症状。仔细观察术后病人头痛的部位、性质、持续时间，有利于区分头痛的原因，如突发剧烈头痛为出血先兆，沉闷样胀痛为术后反应。本组18例术后主诉轻度头胀痛，通过控制硝普钠输注速度，将病人的血压控制在130/75mmHg以下，2d或3d后病人头痛症状渐缓解。

2.2.7 预防并发症术后病人平卧，术侧肢体制动。拔除动脉鞘管后下床活动。严密观察穿刺部位局部有无渗血、肿胀。保持穿刺点周围皮肤干燥、清洁，防止感染。认真观察穿刺肢体的血运情况[7]。若足背动脉搏动明显减弱和消失，伴穿刺侧肢体麻木、疼痛或发凉，应视作血管堵塞的警示。立即将动脉压迫止血器减压，嘱病人术肢制动4h～6h，协助病人床上大小便时注意保持压迫器不要移位，排便后平卧时再次检查压迫器压板位置，避免因体位改变导致出血造成血肿的发生。术后仔细观察病人有无肢体麻木、无力、言语不清、眼睑下垂等症状，一旦发现，及时对症治疗。此外，栓塞后2d或3d内因局部和周围组织缺血引起炎症反应，有18例病人出现恶心、呕吐，4例病人出现发热(38.5℃以下)等症状，经抗感染及对症治疗后好转[8]。

2.2.8 抗凝治疗及护理支架置入病人应用抗凝药物目的在于防止血栓形成，动脉溶栓病人防止血管再闭塞。介入治疗病人要常规采用抗凝治疗，对手术成功非常要。本组术后常规口服阿司匹林300mg/d，抵可力得250mg/d，持续6周～8周，在用药过程中注意观察有无皮下淤血、牙龈出血和血尿等情况发生。

2.2.9 术后饮食及作息指导戒烟限酒;合理饮食，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化清淡饮食;避免劳累及情绪激动;控制血糖、血压，进行肢体康复功能锻炼，加强体育锻炼[9-10]。当病人术后返回病房时应鼓励病人多饮水、进食，以补充术前禁食、水引起的血容量不足。另外，多饮水，还可增加造影剂从肾脏的排泄，从而保护肾功能。要为病人创造一个安静的环境，减少探视人员，让病人充分休息，并保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，以免增加颅内压。

3 结果

本组病人再通51例(91.07%)，不通5例(8.93%);术后出现观察处渗血3例，心率减慢2例，血压下降4例。通过心理护理、病情监测和预防并发症、抗凝治疗护理和术后指导，及时发现，及时处理，均恢复良好。

4 小结

缺血性脑血管病是我国常见病、多发病之一，严重威胁着人民的健康。脑动脉狭窄导致脑血流量减少，神经功能受损，脑动脉闭塞，相关脑组织在短时间严重缺血，脑组织对缺血的耐受性有限，正常脑组织血流量为54mL/(100mg·min)，当血流量降至20mL/(100mg·min)时，可出现一系列功能障碍;当下降到15mL/（100mg·min)时，大脑细胞便可发生不可逆性死亡。脑血管介入治疗术是一门高新的技术，具有创伤小、疗效显著的优点。早期发现病情变化，及时配合医生抢救是护理脑血管介入治疗术后病人的关键。本组脑梗死病人术后经DSA显示完全再通率为40.5%，部分再通率为55.5%，不通率为4%，支架置入术后影像学评价完全成功，超声波检查脑血流正常。因此要求护士要对脑血管介入术的治疗和护理特点有足够的了解，及早预防术后并发症的发生;做好病人的心理护理、病情监测、预防并发症、抗凝治疗护理及术后指导具有重要意义。

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