经桡动脉或尺动脉入路冠状动脉介入治疗的护理体会

高芸 曹维军 崔玲 李博

心脏导管介入术是近年来治疗心血管疾病的重要手段。具有创伤小、安全、成功率高、恢复快等优点，是目前治疗冠心病的主要方法。冠状动脉造影术是诊断冠心病的金标准。经股动脉途径是心脏介入诊疗的经典途径，但术后需严格平卧12～24h，增加了患者的痛苦。与经股动脉相比较，桡动脉径路有穿刺血管并发症较低，避免病人术后卧床，缩短住院时间，减轻生理上和生活上不便等优点。经桡动脉行冠状动脉造影术及冠脉介入治疗(PCI)，患者无需卧床制动，恢复快，易被患者接受。但桡动脉相对细小，极易痉挛，穿刺易失败。在不影响介入治疗安全性的前提下，为减少手术相关并发症，降低创伤程度、提高患者舒适度，我院在桡动脉穿刺失败后尝试经尺动脉穿刺7例，效果满意，现将桡动脉及尺动脉穿刺的护理体会介绍如下。

1 临床资料

2010年12月至2011年2月，我科拟经桡动脉行冠状动脉造影术及PCI的住院患者35例，男19例、女16例，年龄42～71岁。其中ST段抬高型急性心肌梗死8例，稳定型心绞痛18例，胸痛原因待查9例。25例病人平卧于导管床上，右上肢外展，手腕朝上，经皮穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，分别行选择性的左右冠脉造影和左室造影后行冠脉介入治疗。7例桡动脉痉挛穿刺不成功，拔除短导丝后稍等片刻改同侧尺动脉穿刺。7例患者均成功经尺动脉行冠状动脉造影；本组35例患者在术后均采用拔除鞘管指压穿刺点上方5～10 min，采用桡动脉止血夹加压包扎穿刺口，预防皮下出血。无不良反应及并发症发生。28例经桡动脉及7例经尺动脉穿刺患者术后随访3个月，未见桡动脉及尺动脉搏动减弱及手部缺血发生。

2 护理

2.1 术前准备：

2.1.1 患者准备 ①常规行Allen试验，结果均为阳性，Allen阳性说明桡、尺动脉侧支循环丰富，可防止两动脉同时穿刺出现手部缺血症状。患者无桡、尺动脉缺如等其他禁忌证。②术前常规禁食4～6h，但不禁药，用少许水服药；常规备皮，更换手术衣。③行碘过敏试验，阴性方可进行。④术前2～4h使用18G静脉留置针建立左上肢或左下肢静脉通路，保证静脉通路畅通，以确保患者病情突然发生变化时及时给药。⑤进手术室前排空大小便。

2.1.2 术前用药护理 术前1天给予拜阿斯匹林100mg1日1次，氯吡格雷75mg1日1次。做碘过敏试验，35例病人均阴性。对精神紧张者术前晚给予安定5mg口服，以保证充足睡眠。

2.1.3 心理护理 责任护士术前向患者及家属讲解手术的目的、意义、该术式的特点，告之该手术创伤小、恢复快，手术过程及术后不需平卧，日常生活基本可以自理及我科手术成功病例，使患者了解手术的必要性、安全性和注意事项，并针对性做好患者的心理调适[1]。避免患者因精神紧张诱发冠状动脉痉挛，导致血栓形成或血管闭塞。

2.2 桡动脉穿刺中的护理，穿刺成功后立即固定，严防穿刺针移动，减少针尖对血管的刺激。冬季或肢端较冻循环欠佳者，应予以局部及全身保暖，使血管扩张，保证血流通畅。严格注意无菌操作，防止感染引起动脉炎，影响患肢功能及再次穿刺的效果。用2%肝素盐水冲针，防止针内凝血，导致穿刺失败。

2.3 桡动脉穿刺失败后的心理护理 介入治疗多采用局部麻醉，患者始终处于清醒状态，语言的交流对患者是极大的安慰，是解除患者情绪紧张的重要途经。当桡动脉穿刺失败后，患者会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理反应，其消极的心理应激可直接导致心肌氧自由基过度反应，从而影响手术过程和术后恢复。及时对患者进行指导和健康教育，向患者讲解尺动脉穿刺方法、导管选择及操作手法，技巧基本同经桡动脉法；介绍经尺动脉介入治疗的优点和目的。耐心解答，介绍同类手术成功的患者，解除患者的焦虑及紧张不安情绪，使其产生安全感，增强信心，保持最佳心理状态，积极配合治疗。

2.4 尺动脉穿刺中的护理

2.4.1 严密监护各项生命指标 持续心电、血氧饱和度监测，注意观察血压、心率、心律、呼吸的变化，密切观察患者意识，关注患者的主诉。同时密切与手术医生配合，尤其在右冠状动脉介入操作时更应密切观察心电监护，发现异常及时报告医生并积极配合抢救。

2.4.2 尺动脉穿刺的配合尺动脉穿刺方法基本同桡动脉。扪及同侧尺动脉搏动最强距掌横纹2～3cm处为穿刺点，穿刺区域不需要重新备皮及消毒，仍使用原桡动脉穿刺套件，改良Seldinger法穿刺尺动脉。局部充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血压下降、心率减慢及尺动脉痉挛[2]。分3次麻醉，第1次穿刺前，仅推注利多卡因0.2～0.5ml到皮内。穿刺成功留置短导丝后第2次麻醉，在尺动脉穿刺点周围及动脉外膜注入利多卡因2～3ml。成功后置入6F动脉鞘管，鞘内注射硝酸甘油200ug以预防血管痉挛。选用普通J型或亲水涂层导丝，6F内径的冠脉造影导管或指引导管。造影时于鞘管内注射普通肝素2000u，如行PCI则于造影结束后再追加5000～7000u。

2.4.3 对症护理 ①对于易紧张的患者，给予地西泮5 mg口服。②严密观察尺动脉近端手指和掌部有无疼痛、肿胀及温度颜色的变化，若有疼痛或手指温度降低，颜色苍白，提示肢体远端缺血，可给硝酸甘油或利多卡因鞘内注射，待症状消失再行手术，以保证手术的安全性。本组7例中无一例发生尺动脉缺血。

2.5 术后护理

2.5.1 监测生命体征的变化患者返回病房后安置在心脏监护室，立即常规行十二导联心电图监测。严密监测患者神志、精神、血压、心率、心律、心电示波的变化，观察有无恶性心律失常的发生，有无T波和ST段的心肌缺血及心肌再梗死的表现。持续的心电监护是预防和早期发现术后并发症的主要措施[3]。嘱患者有胸痛等不适时及时告知。本组35例患者术后无胸痛。

2.5.2 穿刺处肢体处理：回病房后应观察手腕处包扎情况，穿刺处敷料有无渗血，局部有无血肿及指端循环情况。塑料压迫止血带根据出血情况逐渐松压，每l5分钟

测桡动脉和尺动脉搏动1次，并逐渐放松塑料压迫止血带。术后60～90分钟后去除压迫。病人除腕部制动外可自由活动，手指稍活动，以避免出现手指酸胀麻木。避免在穿刺肢体上肢测血压，并观察动脉搏动，避免桡动脉闭塞发生。本组病例无术后出血、血肿，术后1个月随访无桡动脉及尺动脉搏动消失发生。

2.5.3 抗凝药物使用及观察：PCI后患者常规行低分子肝素钙皮下注射和口服抗凝药物，观察有无出血倾向，定期监测出凝血时间。做好用药指导。出院后嘱病人要注意有无皮下瘀点、瘀斑，牙龈出血及大便颜色，并定期复查血常规。

2.5.4 水化治疗 尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭的患者，注意观察有无造影剂引起的不良反应。嘱患者多饮水，以促进造影剂排泄，观察尿量情况。通常在介入治疗前2～4h即开始静脉滴注0.9%氯化钠注射液，而高危人群在术前6h即静脉滴注0.9%氯化钠注射液以纠正脱水，增加肾脏的灌流。补液持续至术后24h。补液的总量根据造影剂使用的量结合患者的心功能情况确定，速度不宜过快，根据心功能和尿量情况调节滴速。

3 讨论

3.1 近年来，冠心病发病年龄逐渐年轻化，年轻的患者血管弹性较好，可行桡动脉穿刺冠脉介入治疗手术方法推广应用。而老年人血管脆性大、周围组织疏松，感觉灵敏度差，一般小血肿不易发现，在护理上应特别注意观察末梢血液循环如局部皮温，穿刺处有无渗血、血肿等，塑料压迫止血带加压包扎时间应适当延长。本组有6例年龄＞60岁经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗，无术后并发症，说明此法老年病人是可行的。

3.2 由于桡动脉解剖特点，其周围没有重要的神经和血管，因此经桡动脉途径冠脉介入治疗的血管并发症发生率较低。术前检查手血运情况，Allen实验简单易行作为术前常规检查。

3.3 病人术后除腕部制动外可自由活动，不会发生因术后制动导致腰背酸痛、尿潴留等，术后不须卧床、生活可以自理。经桡动脉行冠脉介入治疗的术后发生局部血肿、出血少。本组28例均未发生血肿、出血情况，说明桡动脉行冠脉介入治疗安全可行。

4 结论

经桡动脉途径穿刺，患者无需卧床制动，减少绝对卧床引起的尿潴留、腰酸背痛具有损伤小，止血方便，血管并发症少，减轻了生理及生活上的不舒适感，恢复快等优点。故经桡动脉途径介入治疗易被患者接受，且越来越被广大医生所接受。但桡动脉相对细小，极易痉挛，穿刺易失败。股动脉途径因股动脉内径较大，不易痉挛，穿刺冠脉造影、支架植入操作比较方便。但由于股动脉解剖部位较深，压迫局部时可发生严重迷走神经反射性缓慢心率或低血压、下肢静脉血栓等并发症；术后动脉鞘管需延迟4～6h拔除，且需严格平卧12～24h，术后可发生尿潴留、腰酸背痛、穿刺口出血、破溃感染，增加了患者痛苦。因此桡动脉穿刺失败后经尺动脉行冠状动脉造影是可行的，尺动脉穿刺同时保持桡动脉造影的优点[4]。本组7例术后均随访3个月，未见尺动脉搏动减弱及手部缺血发生。可见桡动脉途径失败后经同侧尺动脉途径行冠脉介入诊疗安全可靠，不失为临床PCI治疗的又一较理想途径。但对于尺动脉搏动不明显、Allen试验阴性、估计为复杂病变者，为确保患者的安全，不宜选择尺动脉途径替代，应直接改行股动脉途径PCI。

经尺动脉与经桡动脉途径的护理大致一样，术前针对不同的患者进行充分的健康教育，使患者消除不良情绪。配合医生做Allen试验，结果为阳性后方可进行。当桡动脉穿刺失败后，做好患者的心理疏导，把焦虑情绪降到最低，使患者积极配合治疗。术中注意倾听患者的主诉，严密观察尺动脉近端手指和掌部有无疼痛、肿胀及温度颜色的变化，从而保证手术的安全性。术后尺动脉易于压迫止血，出血少，并发症少，观察护理方便，患者取自由体位，术侧手腕部制动，使患者整体舒适度提高，从而安全地渡过围手术期。

[1]雷琼琼，刘绍辉，刘正纯，等.经桡动脉冠状动脉内支架置入术患者的护理[J].护理学杂志，2005，20(3)：23—24。

[2]程敏.经皮冠状动脉腔内成形术中术后低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志，2001，16(1)：48.

[3]杨省利，吕安林，蔚虎文，等.经桡动脉冠状动脉介入诊治患者的护理[J].护理学杂志 2005，20(1)：21—23.

[4]张孝忠，张晋，张军，等，经尺动脉冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗l4例分析[J].中国误诊学杂志，2007，7(26)：64426443.