螺旋CT诊断周围型小肺癌36例分析

王文兵

(重庆市荣昌县人民医院放射科 402460）

在周围型小肺癌的诊断中,应对病灶的各种征像和临床资料进行全面综合分析,才能得出更加准确的诊断。现对本科收治的经手术和病理检查证实的36例周围型小肺癌患者的CT表现进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例周围型小肺癌患者,男25例,女11例。年龄37～76岁,平均56岁。其中腺癌l8例,鳞癌l3例,肺泡癌4例,小细胞癌1例。

1.2 方法 36例均通过胸片扫描发现病灶,然后采用美国GE CT/e螺旋 CT机常规扫描全肺,层厚、层距 10 mm,螺距1.0,发现病灶后行2～5mm薄层扫描;高分辨CT(HRCT)扫描16例,层厚、层距2mm;增强扫描8例,对比剂用优维显,肘前静脉高压注射器注射给药,注药速度3 m L/s,总量 100 m L。有8例进行了CT复查。

2 结 果

2.1 病灶的分布 右肺上叶16例,右肺中叶2例,右肺下叶8例,左肺上叶4例,左肺下叶 6例。右肺多于左肺,右上肺多于右下肺。

2.2 病灶的形态及密度 表现为实性结节33例,磨玻璃影3例,其中2例为纯磨玻璃影,1例为部分实性磨玻璃影。类圆形及圆形28例,多角状2例,无定形3例。

2.3 病灶的边缘 27例有深分叶征,6例有浅分叶征;22例有细小毛刺,7例有较长毛刺,2例有棘状突起;33例边缘毛糙,3例边缘较清晰。

2.4 病灶的内部结构 病灶内可见空泡征8例,空气支气管征2例,有细沙状钙化1例,其余病变内部结构均匀。

2.5 病灶的周围改变 胸膜凹陷征9例,胸膜凹陷伴胸膜增厚1例,血管集束征8例;病灶周围有局限性肺气肿征像2例,病灶周围有浸润征像3例;同侧肺门淋巴结肿大3例,纵隔淋巴结肿大1例。

2.6 病灶增强扫描表现 增强扫描8例,均有强化,其中强化值40～60 Hu者5例,60～100 H u者3例。

2.7 随访观察 8例CT复查,其中3例有磨玻璃征患者抗炎治疗1周后复查,无明显大小及形态改变2例,病灶有扩大1例;5例60 d后复查,密度增加2例,略有增大 2例,大小无明显变化1例。

3 讨 论

3.1 征像的显示 目前诊断周围型小肺癌的首选及最可靠的方法为螺旋CT检查[1]。螺旋CT的应用,肺小结节的检出率明显较X线平片及普通CT高,加上螺旋CT薄层重建功能结合HRCT扫描,使病灶的边缘征像、内部结构的显示明显高于一般CT扫描[2-3]。

3.2 CT征像特点及其病理基础 (1)周围型小肺癌边缘及轮廓改变的征像主要有分叶征和毛刺征。分叶征是周围型小肺癌最常见的征像,尤其是深分叶征,弦距与距长之比大于0.4,本组27例深分叶征占75%;分叶征的病理基础是肿瘤各部位生长速度不同等因素所致[4]。周围型小肺癌毛刺征多表现为细小、短、密集毛刺,呈放射状,本组22例细小毛刺征占61%;其病理学基础为癌组织的浸润性生长、渗出、增殖反应以及肿瘤周围的毛细淋巴管炎所致。(2)周围型小肺癌其内部结构一般较为均匀,其密度类似于软组织,也可以见到空泡征、空气支气管征、磨玻璃征及钙化。周围型小肺癌的空泡征表现为结节内小灶性透光区,空泡征形成机制是由于肺泡间隔、小叶间隔仍未被破坏,部分细支气管及肺泡未被肿瘤填充,该处仍有气体存在。本组8例空泡征占22%,它出现的概率不高,但应作为确诊肺癌的重要征像。周围型小肺癌的空气支气管征多为细支气管充气征,表现为直径小于1mm的细条状空气密度影,其病理基础为扩张的细支气管;本组2例空气支气管征占6%。周围型小肺癌可见钙化,很少见,本组1例占3%,表现为细沙状,偏肿瘤一侧;其病理基础为肿瘤内局部酸钙度改变,钙质沉积或肿瘤包裹以前就有的钙化。周围型小肺癌的磨玻璃征表现为肿瘤密度较淡呈磨玻璃状改变,其内可见肺血管纹理;其病理基础为肿瘤沿肺泡壁生长,肺泡壁增厚,肺泡腔未闭塞,内有少量黏液或脱落的肿瘤细胞。(3)肿瘤周围及相邻组织改变的征像主要有血管集束征、胸膜凹陷征。周围型小肺癌的血管集束征表现为结节周围的血管向肿瘤集聚,在结节边缘中断或贯穿结节;本组7例血管集束征占9%。周围型小肺癌的胸膜凹陷征表现为结节与胸膜之间的线形或三角形影,其病理基础为肿瘤内纤维瘢痕组织收缩,将脏层胸膜拉向肿瘤所致;本组9例胸膜凹陷征占 25%。

3.3 CT征像对诊断的意义 CT扫描对周围型小肺癌的诊断主要根据病灶的边缘、内部结构及肿瘤周围及相邻组织改变特点进行分析[5]。(1)分叶征:分叶征对周围型小肺癌诊断的特异性为95.2%[6]。分叶有深浅分叶之分。分叶明显甚至形成较深切迹者更有可能是恶性肿瘤[7];良性结节也可显示分叶,以浅分叶或无明显分叶较常见。本组27例深分叶征,18例为腺癌,9例为鳞癌。(2)毛刺征:周围型肺癌毛刺的特点是短、细、密,呈放射状;短细毛刺几乎为肺癌的特异征像[6,8];良性病灶的毛刺相对较粗、长、疏。本组22例细小毛刺征,18例为腺癌,4例为鳞癌。(3)空泡征:此征出现率不高,多见于恶性结节,良性极少见;其出现率随肿瘤增大而明显减少;此征的出现对早期周围型小肺癌有重要诊断意义;常规CT扫描易漏掉此征像,而薄层高分辨及靶扫描显示佳。本组8例空泡征,均为腺癌。(4)空气支气管征:本组2例出现空气支气管征,1例为腺癌,1例为肺泡癌。(5)血管集束征:以薄层增强高分辨及靶扫描显示率为高,普通CT易漏扫;此征像肺癌比良性结节多见;本组7例血管集束征,5例为腺癌,2例为鳞癌。(6)胸膜凹陷征:典型表现为三角形或喇叭状,肺尖及横膈处可为条形影,主叶间裂部有时仅表现叶间裂胸膜向瘤灶处倾斜或僵直、贴近瘤体;此征的显示也以薄层高分辨扫描为好。本组9例胸膜凹陷征,6例为腺癌,3例为鳞癌。(7)磨玻璃征:本组3例出现磨玻璃征,均为肺泡癌。

本组中细小毛刺、深分叶的发生率较高;因此,肺内结节出现细小毛刺和深分叶,应首先考虑肺癌的可能[9]。

3.4 增强CT扫描的意义 肺癌与良性结节之间供血与代谢不同,增强CT扫描对于周围型小肺癌的鉴别诊断有非常重要的作用[10]。肺癌具有支气管动脉和肺动脉双重供血的特点,一般认为肺癌增强扫描后CT值高于良性结节[11]。增强扫描因肺癌血运丰富而明显强化,在对小肺癌的诊断与鉴别诊断中很有意义[12]。据有关文献报道[13]增强扫描小肺癌有明显强化,结核无明显强化,小肺癌内有大量异常毛细血管,故增强CT扫描有明显的强化,结核瘤主要为纤维包膜包裹干酪性坏死物质,缺少血管成分,故无明显强化;他们将良、恶性结节的增强阈值定位20 Hu,其敏感性为95%,特异性为70%,准确率达89%;所以,他们认为,增强CT扫描可以作为鉴别小肺癌与结核的有效方法。本组有8例做了增强CT扫描,增强后CT值增加40～100 Hu。

3.5 随访观察的意义 发现肺内孤立性小结节、磨玻璃影时,应高度注意并嘱其复查。本组3例出现磨玻璃影,其中1例CT检查曾误诊为肺炎;随访复查发现病灶有增大,密度增加,活检证实为肺泡癌。

肺内出现纯磨玻璃密度或部分实性磨玻璃密度结节,复查病变无消散或有增大时,应考虑肺癌[14]。复查结节无明显增大,亦不能掉以轻心,如果有密度增加,应高度怀疑肺癌的可能。

短期内不能明确诊断的结节,应短期间隔定期随访复查,多数周围型小肺癌在1～3个月内病灶形态有明显变化。本组有4例第1次CT误诊,通过间隔1周定期复查CT,病灶有增大,密度改变,边缘有分叶、毛刺出现,纵隔内淋巴结肿大、数目增多等影像。

3.6 避免误诊 对周围型小肺癌的诊断要谨慎,因为CT扫描征像没有绝对的特异性,所以,不仅要注重影像表现,同时也要重视临床表现。作者认为,认真做到以下几点可以有效地降低误诊率:(1)完善扫描方法,获取更多、更可靠的影像信息;如做HRCT,靶扫描。(2)充分利用增强扫描CT表现特点,做好鉴别诊断;大部分周围型小肺癌要根据典型的CT征像特点,才能做出较为正确的诊断;有一小部分结节CT表现不典型,基本征像出现少,此时对病灶作增强扫描,能提供有用的鉴别诊断影像。(3)没有明显的边缘征像,不能排除周围型肺瘤的可能性;本组有3例结节边缘清楚,CT误诊为肺结核;活检证实2例为鳞癌,1例为小细胞癌。(4)穿刺活检或支气管镜活检。取材部位要适中,即使活检阴性,不能完全除外周围型肺癌;本组有2例第1次穿刺活检为炎性病灶,临床怀疑为恶性结节,第2次穿刺活检1例为腺癌,1例为鳞癌。本组有1例结节内发现钙化,CT误诊为肺结核,活检证实为鳞癌。(5)重视X线平片及临床资料,注重随访观察。

总之,当X线或普通CT平扫检查发现肺内孤立性小结节时,应常规进一步行螺旋 CT、HRCT和增强CT检查,必要时应进行CT引导下穿刺活检,提高周围型小肺癌的检出率和诊断准确率。

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