经右胸小切口行房间隔缺损封堵术16例分析

付 勇,邓明彬,刘 慧,于风旭,廖 斌

(泸州医学院附属医院:1.心胸外科;2.超声诊断科 646000）

房间隔缺损(atrial sep tal defects,ASD)是最常见的先天性心脏病之一,占先天性心脏病10%～20%。以往均采用开胸的方法治疗,给患者带来较大的痛苦。经右胸小切口行房间隔缺损封堵器封堵修补继发孔型房间隔缺损,具有无需在体外循环下直视修补,手术时间短、并发症少、给患者带来痛苦小、康复快、安全性高等优点,此方法近年来推广较快。本院2008～2009年采取经右胸小切口房间隔缺损封堵术治疗房间隔缺损共16例,现对该手术方法的应用价值、疗效及安全性进行总结,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008～2009年对16例继发孔型房间隔缺损患者行封堵术,男6例,女10例,年龄1～52岁,平均(23.30±18.20)岁。所有患者均于术前经体格检查及心电图、胸片、经胸超声心动图(TTE)或经食管超声心动图(TEE)等检查确诊,且测定ASD缺损大小(20.12±5.58)mm×(20.64±4.73)mm×(19.80±5.21)mm,上残端长1～18.7mm,平均(12.18±6.13)mm,下残端长 1.6～26 mm,平均(12.49±8.28)mm,前残端长 0～6 mm,平均(2.17±1.36)mm,后残端长1.8～18mm,平均(10.13±4.99)mm,距上腔静脉 0.4～20 mm,平均(8.01±6.33)mm,距下腔静脉 0.5～24.6 mm,平均(12.23±8.33)mm,房间隔伸展径44～66 mm,平均(55.78±10.19)mm,封堵器大小20～40 mm,平均(26.67±6.32)mm。双孔ASD 1例。术前经TTE及TEE筛选,均不合并其他需手术矫正的心血管畸形,无右向左分流。

1.2 仪器 采用GE V ivid 7D彩色多普勒超声诊断仪;封堵器采用北京华医圣杰科技有限公司封堵器(YZB/国 0395-2007)、封堵器输送系统(YZB/国243-2006)。

1.3 方法

1.3.1 术前检测 术前超声心动图多切面观察ASD位置及ASD大小、形态,测量房间隔伸展径、缺损残端、上下腔静脉口的距离,并综合分析,从而决定是否行介入治疗,选合适的封堵器。

1.3.2 治疗方法 经右侧第4肋间前外侧切口长约4～6 cm,逐层开胸,止血,切开心包约 2 cm×2 cm,并悬吊心包,显露右心房,4～0p rolene带扣于右心房行荷包缝合,并通过阻断器备用。于荷包线中央穿刺置入房间隔缺损封堵输送装置,食管超声引导下通过房间隔缺损。牵拉及推送牵引导管导丝,确定封堵器位置是否正常,将封堵器送入左心房,释放左房盘后回撤递送系统使左房盘与房间隔相贴,固定输送导丝,回撤外鞘以释放封堵器腰部和右房盘,TTE显示封堵器位置良好、无残余分流、无静脉回流受阻、房室瓣活动正常并抖动输送导丝证实封堵器位置稳定后,撤出输送系统,荷包线打结,完成封堵。右侧腋中线第7肋间置胸腔引流管1根,逐层关胸。术后3个月每天常规服用阿司匹林3～5 mg/kg,术后3 d予抗生素预防感染。术后即刻、3～ 5 d及 1、3、6、12个月进行随访,作TTE、心电图。

2 结 果

16例患者均成功封堵,术后即刻检查均无残余分流,手术时间(1.5±0.4)h,住院时间(8.22±1.48)d;1例患者 ASD直径为20mm×24mm×23mm,前残端长0mm,选择24mm封堵器,放伞后即出现飞伞,经TEE显示伞片卡于三尖瓣口,扩大右心房切口,超声引导下取出封堵器。更换26 mm封堵器后,封堵成功。7例患者缺损距上腔静脉小于5 mm,6例患者缺损距下腔静脉小于5 mm,6例患者缺损前残端0 mm,均封堵成功。

术后16例全部随访,随访时间3～12个月,均未见残余分流、封堵器脱位、栓塞和各种心律失常等情况发生。

3 讨 论

先天性心脏病是由于胚胎发育时期心血管发育异常所致的心脏结构和功能改变。在先天性心脏病的发病中,ASD最为常见。ASD患者由于存在左向右分流导致右心高容量负荷,右室射血分数增大,右室处于高动力循环状态,需要及早手术,防止后期由于高动力循环状态导致肺动脉高压形成。Murphy等[1]研究发现早期施行关闭手术,生存率与正常人相同,24岁前实施关闭手术者,长期生存率与正常同龄同性别人相同。40岁以后手术者,生存率仅40%,且房颤的发生率增高。因此,对于有或无症状的成年ASD患者,只要超声检查有右室高容量负荷的证据,均应尽早行关闭手术。

当前ASD手术治疗主要有心脏直视手术、内科介入封堵手术、右胸小切口介入封堵手术等手术方法。在本组中采用经右胸小切口介入封堵手术16例,成功16例,患者术后恢复良好,右侧胸壁切口长约4～6 cm,较胸正中手术切口短,且手术时间短,对患者影响较小,利于患者术后恢复。Liang等[2]也认为采用经右胸微创房间隔缺损封堵术具有创伤小、美容等特点。内科介入封堵手术常要求缺损边缘与上、下腔静脉及肺静脉开口距离大于或等于5mm[3]。本组7例患者缺损距上腔静脉小于5 mm,6例患者缺损距下腔静脉小于5 mm,6例患者缺损前残端0mm,均封堵成功,经术后随访未发现残余分流、封堵器脱位、栓塞和各种心律失常等情况发生,本组手术预后较好,其手术适应证较内科介入封堵更广,大多数学者[4-6]也认为经右胸微创房间隔缺损封堵术手术时间短、创伤小、并发症少、较内科手术范围广等优点。

术中1例患者因封堵伞脱落,封堵失败,后经扩大右心房切口取出脱落封堵伞,再次封堵后成功。术后该患者恢复良好,没有因术中取出封堵器操作对患者预后造成影响。可能因经右胸小切口介入封堵手术,手术操作者本身就具备心脏外科手术的技能,在封堵手术操作失败后可通过外科干预[7],立即行封堵伞取出术,必要时中转为心脏直视手术,避免封堵伞脱落造成严重心律失常等并发症,同时避免二次手术对患者心理打击和加重其经济负担。

本组手术操作在心脏彩超辅助下进行,无X射线对患者和手术医师存在潜在伤害,术后可及时经TEE了解手术效果。内科介入封堵手术过程需在C形臂X线机监视下进行操作,对人体存在辐射,尤其可能伤害对放射线损伤敏感的儿童患者。而传统外科手术虽然其适应证广泛、疗效肯定、费用低廉,但不足之处需开胸在体外循环下手术,创伤较大,手术时间较长[8]。而封堵介入术操作简便、创伤少、成功率高,并发证少,患者恢复快,部分患者可避免手术的痛苦,在适应证允许下可替代外科手术[9-10]。

随着介入材料的发展和外科手术技术、介入技术的提高,使ASD疾病介入封堵手术适应证更广,更多的ASD患者得到微创手术方式的治疗。内、外科联合治疗的开展打破了过去心内科和心外科对立的格局,具有重要的里程碑意义,将为心脏外科手术患者带来更有效、更安全的治疗[11-13]。

[1] Murphy JG,Gersh BJ,M cGoon MD,et al.Long-term out-come after surgical repair of isolated atrial sep tal defec t.Follow-up at 27 to 32 years[J].Engl JMed,1990,323(24):1645-1650.

[2] Liang T,Xiang Jun Z,XiaoJing M,et al.New m inima lly invasive technique to occlude secundum atrial septal defect in 53 patients[J].Ann Thorac Surg,2006,81(4):1417-1419.

[3] 宋治远.先天性心脏病介入治疗进展[J].重庆医学,2006,35(3):193-194.

[4] Zeng XJ,Chen XF,Cheng D,et al.Peratrial closure of atrial sep tal defectsw ithout cardiopu lmonary bypass[J].A-sian Cardiovasc Thorac Ann,2007,15(3):191-193.

[5] M ishra S,Tomar M,Malhotra R,et al.Com parison between transcatheter closure and minimally invasive surgery for fossa ova lis atrial septal defect:a single institutional experience[J].Indian Heart J,2008,60(2):125-132.

[6] Hongxin L,Lijun S,W ang ZJ,et al.Intraoperative device closure of large secundum atrial sep ta l defects;a safe alternative to transcatheter closure[J].Eur JCardiothorac Surg,2008,33(6):1055-1060.

[7] Chessa M,Carm inati M,Butera G,et a l.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect[J].J Am Coll Cardiol,2002,39:1061-1065.

[8] Bialkow ski J,Karw ot B,Szkutnik M,etal.Closureo fatrial septal defects in children:surgery versus Amplatzer device imp lantation[J].Tex Heart Inst J,2004,31(3):220-223.

[9] Suchon E,Pieculewicz M,Tracz W,et al.Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment o f atrial sep tal defect in adults:comparison o f early and late resu lts[J].Med Sci Monit,2009,15(12):612-617.

[10]Du ZD,H ijazi ZM,K leinman CS,et al.Comparison between transcatheter and surgical closure o f secundum atrial septal defect in child ren and adu lts:resu lts of amulticenter nonrandom ized trial[J].JAm Coll Cardiol,2002,39(11):1836-1844.

[11]Srivastava AR,Banerjee A,Tem pe DK,et al.A com p rehensive approach to fast tracking in cardiac surgery:ambulatory low-risk open-heart surgery[J].Eur JCardiothorac Surg,2008,33(6):955-960.

[12]Dhiab MM,Shili M,A liW,et al.A trial septal defects in adults:usefulness of surgical closure[J].Tunis Med,2008,86(1):27-31.

[13]Med rano LC,Torrent JM,Rueda NF,etal.Update on pediatric cardiology and congenital heart disease[J].Rev Esp Cardiol,2009,62(Supp l 1):39-52.