神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤45例分析

胡火军,黄益玲,王雄伟,汪 雷

(1.三峡大学第一临床医学院,湖北省宜昌市中心人民医院,湖北宜昌 443003;

2.三峡大学医学院,湖北宜昌 443002）

近年来,随着内镜技术的发展,内镜在神经外科的应用也越来越广泛[1-2]。本科自2007～2009年应用神经内镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤45例,疗效较好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45例,其中男性19例,女性 26例,年龄21～65岁,平均38.4岁。病程4个月至5年,平均9个月。肿瘤病理类型:无功能性腺瘤 10例,泌乳素(PRL)腺瘤24例,生长激素(GH)腺瘤9例,垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤2例。对照组为传统的显微镜下单鼻孔蝶窦入路的手术患者。

1.2 临床表现 头痛等颅内压增高症状27例,视力、视野改变35例,月经紊乱、闭经或泌乳 22例,性功能减退8例,肢端肥大9例,多饮多尿 5例,顽固性高血糖 3例,库兴综合征2例。

1.3 影像学检查 所有病例术前均行MRI和CT检查,其中微腺瘤(直径小于1 cm)13例,大腺瘤(直径 1～3 cm)27例,巨大腺瘤(直径大于3 cm)5例。

1.4 手术方法 德国蛇牌硬质内窥镜,外径4 mm,包括 0°及30°镜头及配套的监视系统。依据术前头部CT和MRI检查结果选择鼻孔,一般情况下为了操作方便取右侧鼻腔入路。用浸有0.01%肾上腺素盐水的棉片充分压迫术侧鼻黏膜,以收缩鼻黏膜血管,扩大手术通道,可减少术中出血。在 0°内镜引导下,于中上鼻甲间后方的蝶筛隐窝内找到蝶窦开口,沿蝶窦开口内上缘1 cm起,弧形向下切开蝶窦前壁和鼻中隔黏膜,并翻向下鼻甲方向,显露蝶窦前下壁骨质。在内镜观察下,用高速气动磨钻磨开蝶窦前壁,充分暴露蝶窦,显露鞍底,确定中线,置入30°内镜观察蝶窦各壁,确认蝶窦腔内的骨性隆起,注意显露双侧颈内动脉隆起及斜坡凹陷。磨开鞍底,骨窗大小约1.0 cm×1.0 cm,用腰穿 7号针行鞍内穿刺,回吸无动脉血,电凝鞍底硬脑膜后,“十”字形切开硬膜。于30°镜直视下,用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器仔细地沿肿瘤四周之界限分块切除肿瘤,注意辨认肿瘤与正常垂体组织。当刮除鞍内肿瘤后,将30°内镜伸入鞍内,观察两侧海绵窦及鞍上有无肿瘤残余,并在内镜下予以切除,力争全切肿瘤。肿瘤切除干净的标志是两侧海绵窦清晰可见,鞍隔下降至鞍底。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血,取自体脂肪填塞入鞍内,用人工硬脑膜和EC耳脑胶封闭鞍底,碘仿纱条填塞术侧鼻腔,术后3～5 d拔除。

2 结 果

本组肿瘤全切除37例(82.2%),次全切除 6例(13.3%),部分切除2例(4.4%)。头痛患者术后明显缓解,视力、视野较术前多有好转,泌乳症状减轻,血糖明显下降。并发症:尿崩症9例(20.0%),多为暂时性,经使用垂体后叶素于术后2周内基本消失。有2例术后出现较长时间(持续2周以上)多尿,应用长效尿崩停注射液,并口服醋酸去氨加压素片后缓解。脑脊液鼻漏3例(6.7%),其中2例经卧床及腰穿置管引流后缓解,仅1例在内镜下行脑脊液瘘口修补术后缓解。术后鼻腔出血2例(4.4%),发生于拔除填塞纱条时,再次填塞纱条止血。颅内感染1例(2.2%),经鞘内及静脉选择敏感抗生素治疗后痊愈。本组无1例患者死亡。术后随访6～24个月,术前临床症状多有不同程度改善。所有患者头痛均缓解,35例视力、视野障碍者中,32例(91.4%)恢复或好转,无好转3例(8.6%)。35例术前内分泌功能障碍者也逐渐恢复,月经恢复16例,2例库兴综合征患者均缓解,5例肢端肥大患者有所减轻,8例性功能障碍者均有改善。术后内分泌学复查,24例激素水平降至正常,8例较术前降低50.0%以上。8例未完全切除肿瘤的病例术后均接受普通放射治疗,随访无复发。

3 讨 论

自1992年Jankowski等率先在内镜下经鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤以来,内镜经鼻孔蝶窦入路已成为垂体腺瘤手术治疗的主要入路之一[3-4]。内镜经鼻孔蝶窦手术与传统手术方法的重要区别在于最大限度地保护了鼻腔的正常结构,尽可能减少手术创伤,提高手术的质量[5]。

与对照组显微镜下经单鼻孔蝶窦入路比较,内镜下经鼻孔蝶窦入路有如下优点:(1)不使用鼻扩张器,对鼻腔正常结构的干扰与破坏小。内镜可直接经鼻腔开放蝶窦前下壁,术后无鼻黏膜萎缩、鼻中隔穿孔及鼻外形的改变[6]。本组病例术后均未发生鼻腔不良并发症,效果良好。(2)在内镜直视下可观察蝶窦内全貌,可以清楚地辨别双侧视神经管隆起、双侧颈内动脉隆起等重要解剖标志[7],避免了操作的盲目性。(3)由于内镜具有广角成像特点,越进入深部其视野越大,避免了显微镜的视野死角[8];肿瘤大部分切除后置入30°内镜,能清楚地显露残余肿瘤及周围结构,避免遗漏,使手术更安全,并发症少。Kim等报道了12例垂体大腺瘤应用内镜和显微镜2种方法进行手术,结果2例腺瘤在内镜下发现了显微镜没有切除的死角。本组全切除肿瘤37例(82.2%),术后无严重颅内大出血、神经损害,脑脊液漏的发生率低。(4)术后患者痛苦小、恢复快,住院时间明显缩短。本组患者多于术后3 d内起床活动,平均住院时间为7 d。

Kabil等[4]对300例内镜经鼻孔蝶窦入路切除的垂体瘤患者进行了随访观察,并将其结果与传统的显微镜下经蝶窦手术进行了比较,内镜下手术治疗垂体瘤的治愈率为:ACTH腺瘤86%,PRL腺瘤89%、GH腺瘤87%,无功能腺瘤93%,总痊愈率90%。良好的手术效果与合适病例的选择不无关系。通过本组手术,作者认为内镜经鼻孔蝶窦入路的手术适应证为:(1)肿瘤大小以直径在3 cm以内为宜;(2)垂体瘤局限于鞍内或向蝶窦突出;(3)垂体瘤合并空蝶鞍或已有脑脊液漏;(4)视交叉前置型垂体腺瘤;(5)头颅CT、MRI影像学检查肿瘤部分向鞍上中线生长且增强不明显、质地松软者。下列情况不适宜采用内镜经鼻孔蝶窦入路:(1)蝶窦发育不良或鼻腔感染;(2)垂体腺瘤向鞍旁不规则生长;(3)垂体腺瘤向鞍上生长,呈哑铃型,且瘤体大部位于鞍上;(4)影像学检查提示肿瘤质地坚韧、血供丰富者。本组45例中,2例肿瘤未能全切,1例巨大腺瘤突入鞍上呈不规则生长,行部分切除。1例肿瘤侵入海绵窦内,因术中出血较多,仅部分切除。

内镜下经鼻孔蝶窦切除垂体腺肿瘤的手术要点:(1)准确定位蝶窦开口和鞍底是手术成败的关键之一。蝶窦开窗约1.5 cm×1.5 cm,不可超出,蝶窦开口即是蝶窦开窗的上界和外界。开放蝶窦时应沿蝶窦开口先向内侧、下方开放,待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放,避免损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉等重要结构。(2)蝶窦开放后置入30°内镜,可显露整个蝶后壁的全景图:斜坡位于6点钟的位置,颈内动脉隆突在5点和7点,蝶鞍位于中央,鞍结节位于12点,视神经位于2点和10点,海绵窦位于3点和9点。根据内镜所见打开鞍底,一般而言,鞍底显露范围在横径上从一侧海绵窦到另一侧海绵窦,在上下径上由鞍结节到斜坡凹陷处。(3)切开鞍底硬脑膜前先穿刺,确认无出血后再切开;鞍底硬膜切开勿超过额底与鞍隔的交界面,以防止脑脊液漏。(4)对于较大的垂体腺瘤,切除时应遵循一定的顺序。首先切除下方的肿瘤,然后是两侧的肿瘤,再切除后上方的肿瘤,最后切除前上方的肿瘤,以免鞍隔过早下陷,遮挡视野,影响手术操作。(5)为了防止术后发生脑脊液鼻漏,肿瘤切除后,硬脑膜的修补和重建是手术的重要步骤。本组病例术毕均取自体脂肪填塞入鞍内,并用人工硬脑膜辅以EC耳脑胶修补鞍底硬膜切口处,以碘仿纱条填实蝶窦腔,使其对鞍底修补材料有确切的作用。本组术后仅3例发生脑脊液鼻漏,发生率为6.7%,表明鞍底多层修补有助于减少术后脑脊液漏。

但是,内镜经鼻蝶手术也有一些不足之处,如内镜图像立体感差,视物焦距短,术中一旦出现较为汹涌的出血,内镜下止血困难;此外,手术通道较为狭窄,增加了手术操作难度。

总之,随着显微技术及内镜技术的发展,内镜下经鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤技术也必将逐步成熟和完善,从而使该手术具有更好地推广和临床应用前景。

[1] 周洪根,方如平,李琦,等.经鼻内镜修补儿童脑脊液鼻漏[J].重庆医学,2009,38(9):1036-1037.

[2] 田劲,王剑波,余政,等.内镜下第三脑室造瘘术治疗27例梗阻性脑积水[J].重庆医学,2008,37(11):1223-1224.

[3] Jankowski R,Auque J,Simon C,et al.Endoscopic pituitary tumor surgery[J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202.

[4] Kabil MS,Eby JB,Shahinian HK.Fully endoscopic transnasal versus transseptal transphenoidal pituitary surgery[J].M inim Invasive Neurosurg,2005,48(6):348-354.

[5] 张亚卓,王忠诚,刘业剑,等.内镜经鼻蝶入路手术治疗垂体瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2007,12(2):51-54.

[6] De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone in the pond effect[J].Neurosurgery,2006,59(3):512-520.

[7] 康军,姚勇,王任直,等.内镜下经鼻蝶窦入路至鞍上区的解剖与临床初步应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(3):110-114.

[8] M inet WW,Sommer DD,Yousu f K,et al.Retrospective com parison of an endoscopic assisted versus a purely endoscopic approach to sellar tumour resection[J].JOtolaryngol Head Neck Surg,2008,37(6):759-767.