病案管理在医院管理中的作用

全香玉

（吉林省和龙市人民医院，吉林 和龙 133500）

医院向社会提供医疗服务，不仅要满足人民就医的需要，更重要的是千方百计地医治好群众的疾病。要不断提高医疗工作质量，做到全心全意为人民服务。随着医学科学的发展，广大患者对医院的服务质量的要求越来越高。因此，医院的医疗质量的高低，就成为衡量一个医院管理水平和技术水平的重要标志。2002年国务院颁发《医疗事故条例》以来，扩大了病案的服务范围，病案管理部门已成为医院对外服务的一个窗口，除了各科室、病房的业务联系外，每天要接待院内医护人员查找和借阅，患者和家属、保险、公安、法院复印病志，加大了现有人员的工作量。这就要求病案管理人员具有高尚的职业道德修养、良好的业务素质、坚持“一切为患者、一切方便患者、一切服务于患者、一切服务于社会”的宗旨，为构建和和谐社会做好工作。加强心理素质的培养，时刻牢记文明、礼貌、用语、牢记以患者为中心的服务理念，对外来人国， 提供热情、周到服务，让他们满而归。医院管理是由许多部分组成的，本人从病案的收集、管理、利用角度谈一点体会。

1 病案资料的收集和整理

和龙市人民医院为了搞好病案资料的收集工作，每天病案管理人员负责深入各科室收集病案，做到工作日志，病案入院卡现场核对，及时催收等措施。

2 严格要求病案质量管理

医院采取层层把关从病案的书写质量到护理工作的相关内容等进行考核评分。并与经济效益挂钩，奖优罚劣，定期间报公布，使病案质量明显提高。

3 应用计算机管理病案

随着医疗技术的飞速发展，现代化计算机越来越多地应用于医院信息管理。病案室以“二甲”医院的标准，对病案ICD-10进行管理，运用计算机，及时提供病案资料。运用计算机采用的是最小输入，实现的是最大输出。提高了病案的利用率。首先，病案与统计合一，实现数据共享。保证疾病分类，手术分类，临床医疗指标等统计的及时性、准确性、完整性。其次，应用计算机把所需要的某种病，以及该病患者数、年龄、地区、民族等材料检索只需几分钟就可以暗示或打印完善的科研资料。再次，慢性病患者住院次数多，按要求每一名患者只需一个病历号，过去每次查询采用手抄方式导致了姓名卡的繁琐已代替了计算机的查询，只输入姓名，年龄可及时地查到所需资料带来了很多方面的优点。

4 保证病案的完整性

一份完整的病案是医师、护理人员、临床各补助科室还有病案管理人员共同努力相互协作，密切配合的结果。

4.1 病案首页是患者结束住院治疗的终结其所反映的信息为计算医疗报销，提供比较完善的统计数据，为社会机构考评，监督医院的服务质量，其主要是应填项目必须写正确、完整、疾病主要诊断和手术，损伤中毒分类的ICD-10编码，直接影响报销。

4.2 入院记录现病史直接说明疾病的发展情况、体征、检查结果的阴性、阳性、治疗效果为鉴定病案价值做好基础准备。既往事史是记录患者既往的一般的健康情况、急性、慢性传染病史、这是直接关系到患者能否得保险理赔的重要的依据。

4.3 手术和麻醉记录是手术的全过程的详细记录；包括手术经过、麻醉方法和深度、手术中的输血、输液及药物和使用材料的情况、不同的人工材料在医保的支付中是不同的。

4.4 医嘱单为医保部门审核医疗费用提供准确信息、有利于患者与医保部门共同对医院医疗行为监督、检查也为统筹基金的支付和管理提供客观的依据。

4.5 病案的供应和保存也影响医院管理。如果没有完善、科学的病案管理，不能提供病案资料将直接影响患者得到合理理赔。病案保管工作的好坏，直接影响病案的供应和使用。因此科学的管理方法，合利地规定病案的保管期限，并做到病案上架及时，排列有序，整齐清洁、查找方便、完整无缺、防止损坏丢失。

4.6 病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据。残缺不全的病案，不仅反映在医疗质量上不够严谨，也为临床诊断和治疗的合理性带来困难，还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料。同时对医疗事故，医疗纠纷的处理和法律鉴定造成困难和不必要的损失。

5 病案的合理利用

所谓的病案的利用，是指一份完整无缺的出院病案的再应用，它可以为患者再次入院提供文书记录参考。一是减少患者的重复询问，另一方面医师准确诊断提供信息参考。病案为医务人员撰写论文、科技开发服务；病案是司法机关判定法律责任的铁证或仲载机构解决纠纷的权威性文件；病案为追收欠款提供患者住址，减少医院不应该的经济损失。随着我国市场经济的逐步完善以及医疗保险业的不断发展，医疗机构病案的利用率日益增多，病案信息资料已成为医疗、付费、理赔等最重要的依据。在新的医疗保险制度下，医疗保险机构在选择险中，科学制定基本医疗费用，核保和兑赔，监督医疗机构报务指标，以及防止过度医疗报务和流线卫生资源等诸多方面需要大量的病案资料以佐证、分析和研究。因此，医疗机构病案必须努力适应医疗保险改革需求，科学开发、科学利用和科学管理，健全病案有关的法规，完善病案管理制度，有助于我国医疗保险事业的健康发展。病案的收集整理、管理与利用关系密切，只有把三者有机结合起来，才能提高医务人员的综合素质和医护质量；加强病床周转，病案使用率增收患者和创优质服务，才能更好地为医院的“两个效益”服务。