经皮肾微造瘘治疗恶性输尿管梗阻性肾功能衰竭

刘龙亚 杨立刚 温端改

（1 湘西自治州人民医院泌尿外科，湖南 吉首 416000；2 苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏 苏州 215006）

前列腺癌、直肠癌、宫颈癌等盆腔肿瘤或盆腔转移性肿瘤可压迫或浸润输尿管下段引起梗阻，进而发生肾后性肾功能衰竭，降低生活质量，并危及生命[1]。2007年12月至2011年1月我们共收治这类恶性输尿管梗阻患者21例，采用超声下经皮肾造瘘治疗，取得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本组患者21例，其中男9例，女12例，年龄37～89岁，平均63岁。临床表现为腰痛、少尿、无尿、水肿、食欲减退、恶心、呕吐，腰痛，肾功能衰竭发病时间1～8d。治疗前生化检查均有不同程度的肾功能损害，血清肌酐240～1247μmol/L，血尿素氮8～47.6mmol/L，高钾血症2例。原发疾病为膀胱癌4例，前列腺癌2例，宫颈癌8例，卵巢癌1例，胃癌盆腔转移1例，直肠和结肠癌5例。所有患者都行B超检查，其中17例还做了CT检查，均提示有不同程度的肾积水（19例为双侧肾肾积水、2例为孤立肾肾积水）、输尿管中下段梗阻、局部有肿大淋巴结或者肿瘤复发。

1.2 方法

根据术前检查判断，选择功能较好的一侧肾在B超引导下行经皮肾穿刺微造瘘，腰麻或局部浸润麻醉后，患者俯卧位，B超声引导下选择肾中部或下部腋后线为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾、用消毒探头再次确定穿刺点，嘱患者屏气后用18G穿刺针在穿刺探头支架的引导下沿引导线进针至肾盂内，拔出针芯后见尿液流出后，经穿刺针置入斑马导丝入肾盂内，顺穿刺针切开皮肤1cm长，达浅筋膜，拔出穿刺针，并测量其刺入的长度，以此长度，沿导丝依次用8F、10F、12F、14F、16F筋膜扩张，16F扩张时带剥皮鞘，拔出筋膜扩张器，置输尿管检查，剥皮鞘在肾盂内，退镜，沿导丝经剥皮鞘滑入14F气囊导尿管（气囊前方剪去一部分，注意检查气囊未损坏，引流通畅后注水1～2mL入气囊，去除剥皮鞘，并缝合局部皮肤固定接引流袋。术后卧床3d，严密观察生命体征，观察有无出血，出院后嘱多喝水，固定好造瘘管，以后每个月后更换引流导管。

2 结 果

21例患者全部一次穿刺成功，手术时间15～30min。术后均可见肉眼血尿，持续2～7d，未见肾周血肿、肾盂损伤、感染等严重并发症。21例患者留置肾造瘘管后引流通畅，术后尿量立即明显增多17例，2～5d后尿量增多4例。3例出现低钾血症，5例出现低钙血症，通过口服或静脉补液3～5d纠正，肾功能复查2～7d恢复正常或者接近正常，无切口感染。术后每月更换肾造瘘管，未见结石形成。随访15例患者3～18个月，未见肾功能不全，死亡10例，均死于肿瘤晚期MODS，存活5例，仍继续置管，每月换管一次。

3 讨 论

由于输尿管行程较长，与腹部及盆腔脏器相互毗邻，关系密切，腹部及盆腔肿瘤、转移肿大的淋巴结等，容易压迫或侵犯输尿管，导致输尿管梗阻性肾功能衰竭[2]。Lev-Chelouche等[3]对52例引起肾盂积水的原发或复发性结肠癌、直肠癌治疗结果的观察表明，肿瘤往往已有广泛浸润，采用积极的手术方法切除病灶并不能延长患者生存时间，反而可能出现手术并发症及生活质量不高等问题。当出现输尿管梗阻时，肿瘤往往已进展至晚期，有广泛局部浸润或远处转移，患者身体状况较差，预期寿命短，对他们治疗的目的主要是延长生命，提高生活质量，处理上宜采用简单、微创、有效的引流方法。由于其梗阻的时间较短，如果处理及时，引流充分，梗阻引起的肾后性肾功能不全多可恢复正常。

解除输尿管梗阻传统的治疗方法主要有输尿管皮肤造口术、外科输尿管皮肤造瘘术、输尿管-直肠吻合术、内镜下输尿管支架置放术及长期的血液透析等[4]，这些肿瘤患者体质较差，难以耐受创伤较大的开放手术。经膀胱镜置输尿管内支架治疗输尿管梗阻性肾功能衰竭患者生活质量较高，但恶性肿瘤浸润致输尿管可使输尿管多段梗阻、长段狭窄、管腔实变，该方法成功率不高[5]、并有输尿管穿孔、管腔堵塞等并发症；血液透析费用较高，患者常常难以坚持。本方法经皮肾穿刺造瘘，以气囊导尿管为肾造瘘管，固定确切，内径大，引流彻底，更换方便，留置1个月不易形成结石，患者乐于接受。

经皮肾盂穿刺是诊断和治疗尿路和肾脏疾病的常用方法[6]。最初是在X线平片定位进行穿刺，有很大的盲目性。近年来多采用超声引导下穿刺。超声引导下肾盂穿刺可以清楚地显示肾脏及周围结构，可选择安全的路径和部位，使操作过程简单、安全。此外，在超声引导可清楚地观察到穿刺针尖的位置减少并发症发生。本组19个肾脏穿刺造瘘均一次成功，筋膜扩张器扩张后用输尿管镜再次检查，肾造瘘管位置更为确切，且除穿刺针直接损伤肾组织造成肉眼血尿，无大量出血及脓毒血症等严重并发症的发生，穿刺成功率100%，与多篇报道一致[7,8]。

盆腔及腹腔恶性肿瘤导致的输尿管梗阻性肾功能衰竭，往往是在一侧较长时间梗阻的基础上出现另一侧的梗阻，继而发生少尿或无尿，而较迟发生梗阻的一侧积水往往偏轻[9]。因此，操作时应尽量先在积水较轻的一侧置管。本组研究显示经一侧皮肾盂造瘘后置管引流后血肌酐迅速下降，尿量明显增多，肾功能恢复，虽然在多尿期可能会发生水、电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等，但注意及时补充电解质，同时尽早恢复正常膳食，可以纠正和治疗。

综上所述，超声引导下经皮肾穿刺置管引流安全、微创、能促进梗阻性肾病肾功能的恢复，可作为无法手术的恶性肿瘤所致梗阻性肾病的姑息治疗手段。

[1]Tekin MI,Aytekin C,Aygün C,et al.Covered metallic ureteral stent in the management of malignant ureteral obstruction： preliminary results[J].Urology,2001,58(6)：919-923.

[2]梁馨苓,叶智明,史伟,等.急性肾衰竭453例病因、治疗与预后关系分析[J].新医学,2005,36(9)：533-534.

[3]Lev-Chelouche D,Keidar A,Rub R,et al.Hydronephrosis associated with colorectal carcinoma： treatment and outcome[J].Eur J Surg Oncol,2001,27(5)：482-486.

[4]温星桥,高新,张勇,等.盆腔恶性肿瘤术后输尿管下段梗阻的腔镜手术治疗[J].癌症,2007,26(11)：1227-1230.

[5]王精兵,王悍,安潇,等.盆腔恶性肿瘤置肾后性肾衰竭的双介入治疗[J].介入放射杂志,2008,17(9)：645-646.

[6]刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗[M].北京：现代科学技术文献出版社,2004 ：681.

[7]Skolarikos A,Alibizatos G,Papatsoris A,et al.Ultrasoud-guided percutaneuous nephrostomy performed by urologists 10-year experience[J].Urology,2006,68(3)：495-499.

[8]经翔,丁建民,王克民,等.超声引导经皮穿刺肾造瘘术治疗肾积水的临床分析[J].中国超声医学杂志,2008,24(5)：472-474.

[9]屠民琦,施国伟,何家扬.肿瘤浸润或转移致输尿管梗阻性肾功能衰竭的处理[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(4)：257-259.