现代医院病案管理发展趋势

李春燕

（新疆和田地区传染病专科医院，新疆 和田 8480000）

1 病历档案的重要性

病历档案是医院临床医学的档案资料，是医护人员在医疗过程中对患者疾病做的历次检查、治疗、诊断全过程详细记录的资料，在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用，是医院临床、教学、研究的宝贵资料，所以病历档案的重要意义不容忽视。

1.1 病历档案是医院必不可少的信息库：病历档案是各医院临床实践的原始记录，真实地反映了患者的疾病状况，是医务人员对疾病的正确诊断和决定治疗不可缺少的重要依据，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。

1.2 病历档案是医疗教学研究工作的宝贵原始资料：①病历档案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。②病历档案是生物的教学示范材料。③病历档案是医学科学研究的宝贵资料，通过对病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。

1.3 病历档案是为医疗纠纷提供真实有效的依据保障：①病历档案可为解决医疗纠纷提供真实、有效的依据。②病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，根据对病历档案所作的检查分析，为做出正确的结论提供依据。③病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。

1.4 加强病历档案管理的重要意义：病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。

1.5 建立和完善病历档案管理制度：①建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理趋向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。②加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。

1.6 要用现代化手段管理病历档案：①现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分运用计算机技术。②计算机技术已广泛地用于医学领域，除处理科研数据、自动分析等外，还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院的自动化管理等方面。③严格执行医疗管理方面的各项规章制度，才能交出满意的病历档案。

2 病案管理面临挑战

2.1 医疗改革和医疗保险市场的发展对病案管理提出了更高的要求，过去由于大部分病案室的病案管理是从手工方式逐步转变为计算机信息处理方式，但工作方式的转变却未带来（或没有）相应的理念的改变。人们对病案的利用存在着偏差，强调为医务人员服务而忽略对患者本身及社会的效益，就病案管理本身而言，也存在“重管轻用”的倾向。我国的医疗改革，特别是《医疗事故处理条例》的颁布实施，无疑推进了我国医疗事业的进步，提高了病案信息使用的社会效益。我国医疗保险市场迅速发展，投保人员住院期间的医疗记录文件，是投保人健康状况的有力证明，也是保险机构对投保人是否承保、理赔的主要依据。病案已不仅为院内服务，而是越来越广泛地被社会重视、利用。病案的使用社会化已是大势所趋，这也对病案管理提出了更高的服务要求。

2.2 医学模式的转变要求病案管理改善服务职能

随着医学事业的发展，医学模式从单一的生物模式向生物-社会-心理多元化模式转变，人们对健康观念也发生了质的改变，自我保护意识增强，患者有权知道自己的健康状态，有权详细了解相关的病案内容。为此病案管理服务职能也应有相应的改变，从单纯的病情记录变成包括生理和心理健康的综合记录，从单一的为院内管理提供信息资源，转变为更多地作为全社会共享的健康信息资源。病案服务是要建立一整套服务体系，这个体系包括有科学的病案处理方法、服务方式、服务要求、服务质量和服务能力，并建立相应的服务管理制度，以便能够为各类用户提供方便、快捷、实用、可靠、全面的服务。

2.3 计算机的发展将给我们带来病案书写无纸化、病案信息处理自动化（临床人员处理和医技科室自动生成）、病案资源共享等，这一系列的工作病案管理人员参与的范围和程度越来越小，病案无库房管理需要更新的管理方式，这是每一个病案管理人员需要思考的问题。病案管理工作主要以病案质量考核（书写质量和医疗质量）、病案库房管理、以疾病为主体的简单分类体系为重点。

3 计算机对病案管理的影响

计算机对病案管理的影响是巨大的，它对病案信息处理内容、病案保管方式、病案信息处理的质与量的要求、病案人员素质、病案服务范围、传递方式与速度等都有新的要求。可以说，计算机的应用是对病案管理强有力的变革。要把病案管理工作的特点与计算机处理信息的优势结合起来，才能对病案管理工作的发展有益处。计算机的应用应着眼于“服务”，否则就是走形式。计算机应用于病案管理经历数据处理阶段、管理信息系统、决策支持系统三个阶段。随着人工智能及专家系统及数据库技术的发展，正朝着智能决策支持系统发展。

3.1 计算机数据处理阶段：这一阶段的形式为独立的计算机病案管理系统，其目的是为了建病案目录和医疗统计，缺点是不能反映诊疗对疾病的影响过程，不能对病案质量（医疗质量和书写质量）作出评价与监控。

3.2 管理信息系统：它强调信息管理系统功能的集成和有一个集成的数据库[1]。

3.3 决策支持系统：这一系统目前在医院信息管理中应用的还很少，这是由医院的性质所决定的，医院之间管理方式不同，在患者与患者之间，患者与医师之间，医师与医师之间均存在病情、处理方式等方面的不同，这种差异使得缺乏统一的标准，另一方面支持决策的要求不甚明确，两者造成医院决策支持系统一时尚难建立。

3.4 智能决策支持系统：它包括学习、理解、推理和解决问题等能力的一系列智能活动。智能决策支持系统充分运用了管理学、运筹学、数据库、人工智能和计算机的最新成果[2]。例如能否根据病案内容来对诊疗合理进行推理等。

简单机械，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的优劣，以及病案利用率的高低，病案的价值没有得到充分的体现。同时，储存空间不够以及病案存放环境差，使得很多有价值的病案资料流失，病案的信息价值得不到充分的挖掘。因此，为适应医院发展，病案管理应顺应社会信息化的进程。

4 病案管理未来发展趋势

随着我国经济的高速发展，卫生体制改革不断深入，医疗保险制度和司法制度日臻完善，人们对自身健康更加关注，病案的利用率越来越高，为医疗、教学、科研、医院管理提供服务。由于发达国家所带来的医疗技术、科技、管理制度等方面的影响，给病案信息管理带来了巨大的压力、机遇和挑战，病案信息管理已发生显著的变化，数字化、高智能化的电子病案开发和应用已成为病案信息管理发展的趋势[3]。

4.1 未来病案信息管理为医、教、研、特别是医院管理提供服务。病案管理学是一门与医院临床、教学、科研有着广泛联系的一门综合学科，能为临床、教学、科研提供大量的原始资料数据，又是医学历史经验和总体水平的体现。病案还蕴含着丰富的组织协调、人力资源、经济效益等医院管理的重要信息，是医院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出医院管理的水平。病案数据库是医院发展最主要的数据源，病案资料信息既可以准确统计分析各科在一定时间全院就诊人次的情况，也可以统计分析各科室就诊情况；病案资料还能准确地统计分析出各类疾病的发生和治疗的转归情况、医院总体经济效益和各科室的收费以及各单病种的收费情况等。通过病案数据的分析研究，可以了解各科室以及医务人员的工作情况以及基本的工作量，为医院管理评估各科室和各医务人员的工作绩效提供依据。

4.2 加强病案管理的基础信息建设，以科学理论和临床数据为基础，着重于持续性的健康价值的提升，以患者为中心，针对特定的目标将病患者依据其情况制定出不同的预防治疗方案，减轻人民群众的负担。

4.3 建立强大的病案信息网络，通过数字化的管理为医院决策管理层提供最为快捷，最为准确的医院经营和医疗情况，为进行科学决策提供准确的信息。

4.4 开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。由于病案在法律程序中起到的举足轻重的作用，同时也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案已被各行各业更多的人们关注和利用，它所拥有的巨大价值使其自身的发展趋势和前景将是无限美好的，所以说开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。

[1]王茜.医院病案管理的发展趋势[J].湘潭师范学院学报(科学版),2007,29(1):171-172.

[2]韦丽群.病案信息管理发展趋势[J].病案,2007,8(9):14-16.

[3]雷秀英.病案管理现状及发展趋势[J].中国病案,2009,10(1):4-5.