高血压脑室内出血微创穿刺尿激酶外引流术的疗效评价

翁 冰 谢显金 陈春美

（1 福建省沙县医院，福建 沙县 365500；2 福建医科大学附属协和医院，福建 福州 350001）

高血压脑出血是常见病、多发病，而且其致残率、病死率均高，尤其是血肿破入脑室出现脑室内出血，病死率高极高[1]。近年来随着外科手术治疗的广泛采用与技术的不断改进，该病的致残率、病死率已明显下降。我院自1999年1月至2010年1月采用双额骨微创钻孔穿刺置管尿激酶灌洗外引流外手术治疗高血压脑室内出血患者19例，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共19例，年龄49～76岁，平均年龄57.6岁；男性11例，女性8例。入院时19例血压在160～280/95～150mmHg，其中15例均有多年的高血压病史，4例发病前均未曾经查血压。

1.2 手术前意识状况分级

Ⅰ级（清醒或嗜睡）2例，Ⅱ级（嗜睡或朦胧）2例，Ⅲ级（浅昏迷）8例，Ⅳ级（昏迷）4例，Ⅴ级（深昏迷）3例。

1.3 CT诊断资料

全部患者一院就行头颅CT检查，同时排除颅内动脉瘤、脑血管畸形或烟雾病等。原发出血部位：基底节区破入脑室内8例，丘脑出血破入脑室 7例，小脑出血破入脑室1例，脑干出血破入脑室1例，单纯脑室内积血2例；合并脑室系统急性扩张6例；双侧侧脑室10例，侧脑室和三脑室5例，全脑室出血4例。

1.4 治疗方法

本组19例患者入院后完善病例资料和检查并即予以甘露醇、速尿脱水及控制血压、保持呼吸道通畅等对症治疗，备皮，消毒，并根据头颅CT参考定位，局部麻醉或是气管插管全麻成功后行双侧额骨颅骨钻孔，沿着侧脑室额角穿刺方向插入直径为12～14号多孔硅胶管，插入深度6～8cm，可见缓慢放出血性脑脊液，外接无菌引瓶置于枕旁，硅胶管另一端接有三通开关的灭菌引流袋，引流管高度平行脑室外引流。术后观察12h并经头CT复查未发现脑室内再出血，即经引流管注入2万～3万U尿激酶并用5mL生理盐水稀释，夹管2～4h，开放引流管待自然流出，每日隔一次。

手术24h后于开始行腰椎穿刺，缓慢放出血性脑脊液后，每次量约10～20mL，然后再给予等量生理盐水缓慢置入，可以根据脑脊液性质、颜色和压力决定每日或二日1次穿刺。

治疗过程密切关注患者神志、瞳孔和肢体活动等临床表现，配合脱水、控制血压、营养神经以及防治并发症等处理，头颅CT动态扫描。头颅CT提示脑室系统通畅，脑室内血肿消失，而且脑脊液清亮透明，可给予夹闭引流管24h后观察患者无不良反应，或是复查头颅CT，发现脑室系统无明显变大，可进行拔管；夹管过程中出现病情变化应立即开放引流管并进行及时处理，本组夹管24h后均没有出现脑室扩大的表现。

1.5 随访和疗效判断标准

本组19例，2例因急性脑疝后脑干功能衰竭分别于住院后2d和4d死亡，余17例随访时间均在6月以上。术后3个月按照日常生活能力（ADL）分级法进行疗效判断，ADL分级为Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐行走；Ⅳ级：卧床，但意识清楚；V级：植物生存状态。

2 结 果

本组19病例，有2例分别于术后2d和4d因脑干功能衰竭死亡，病死率10.5%（17/19）。

其余17例置管尿激酶灌洗外引流时间3～8d，平均5.6d，拔管前复查头颅CT脑室内血肿已消失，脑室系统未见扩大。

17例术后3个月随访，其中ADL Ⅰ级为8例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。

3 讨 论

脑室内出血有自发性出血和继发性出血，高血压性脑室内出血是自发性脑室出血的主要原因，常继发于脑深部血肿或脑内巨大血肿，常常急性危重起病，由于脑内血肿的压迫，丘脑下部及脑干受压损伤，血性脑脊液的刺激，急性梗阻性脑积水的发生，颅内压急剧升高，脑深部结构遭受破坏等，病死率高，尤其是脑室内铸型出血，恶性颅高压，病情恶化，甚至死亡[2]。因而，及时清除脑室内的血块，尽早降低脑室内压和颅内压，是抢救高血压性脑室内出血是抢救成功的关键。

高血压脑室内出血，一般需要3周时间血肿完全消失，但是多个脑室内出血往往影响了脑脊液通路，早期出现脑室内压升高，而且，脑室内血块在溶解过程中产生炎性介质易引起大脑皮层表面动脉及基底动脉广泛痉挛，刺激脑室周围的脑组织，出现血肿周围的脑水肿，加重颅高压，导致病情恶化[3]。所以单单依靠药物治疗往往很难渡过3周的血肿吸收期。目前认为，高血压性脑室内出血主要有开颅血肿清除、单纯脑室内置管外引流等手术方式，近年来神经内镜也应用到脑室内血肿清除手术中[4]，不同手术方式有不同适应证和并发症。结合本组病例多个脑室内出血，出血量大，病情危急，采用了双侧额骨微创钻孔置硅胶管外引流，脑脊液循环旁路，迅速有效的解除梗阻，阻止了梗阻性脑积水发生发展变化，本组2例术前合并脑室内压力增高、脑室系统明显扩大，局麻下快速钻孔外引流后患者神志从昏迷即转为清楚，头颅CT复查脑室系统明显变小。

目前临床上最常用于溶解颅内血肿的药物主要是尿激酶（urokinase，UK），它是一种外源性纤溶酶原直接激活剂，无抗原性，无热原性，毒、副作用小、纤溶特异性高和治疗效果确切的药物，其机制是能激活纤溶酶原，使后者转为纤溶酶，纤溶酶水解纤维蛋白使血块溶解，溶解血块，有利于脑室内血肿的引流，缩短引流时间，可加速解除血肿压迫，改善微循环发挥早期清除脑室内血肿和减低颅高压的关键作用。提供有力这为早期治疗脑室内出血提供了有力的依据，将脑室外引流和尿激酶联合使用，不仅可以降低颅内压，还可以有效地溶解血块，迅速恢复脑脊液循环通路[5]。本组采用脑室外引流和尿激酶灌洗，能够有效快速引流脑室内血肿，本组2例均术后3天复查头颅CT发现脑室内血肿基本消失，最长引流时间为8d，平均引流时间5.5d，引流时间短，减少颅内感染机会，疗效显著。

本组病例还通过腰椎穿刺术行脑脊液置换，主要是考虑到第四脑室及其流入椎管内蛛网膜下腔内血肿通过双侧侧脑室额角外引流比较缓慢，经腰穿行脑脊液置管能够协助脑室外引流和尿激酶灌洗快速清除血块。

本组资料显示通过双侧额骨微创钻孔外引流和尿激酶灌洗，配合腰椎穿刺置换脑脊液能够迅速引流出血块，具有操作简便、方法简单、创伤小、快速减低脑室内压力及尽早排除血块等有特点，尤其适合在基层医疗单位开展，但在尿激酶使用时机、使用频率、药物浓度和保留时间以及并发症防治均存在较大的差异，缺乏统一标准，有待进一步研究[6]。

[1]谢显金,陈春美,翁冰.高血压脑出血手术治疗疗效的影响因素分析[J].中国医药导报,2008,5(18)：193-194.

[2]Stein M,Luecke M,Preuss M,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage with ventricular extension and the grading of obstructive hydrocephalus： the prediction of outcome of a special life-threatening entity[J].Neurosurgery,2010,67(5)：1243-1251.

[3]Stemer A,Ouyang B,Lee VH,et al.Prevalence and risk factors for multiple simultaneous intracerebral hemorrhages[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(3)：302-307.

[4]Hamada H,Hayashi N,Kurimoto M,et al.Neuroendoscopic removal of intraventricular hemorrhage combined with hydrocephalus.Minim Invasive[J]Neurosurg.,2008,51(6)：345-349.

[5]邓小湘,蒋雯,王君,等.利用静息态功能磁共振成像研究缺血性脑卒中患者康复治疗后运动功能网络连接的变化[J].磁共振成像,2010,1(1)： 11-14.

[6]Andrews CO,Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intraventricular hemorrhage[J].Ann Pharmacother,2001,35(11)：1435-1448.