彩超诊断左锁骨下动脉完全性窃血综合征1例

王丽娟

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

1 病例介绍

患者女性，67岁，以“左侧上肢不适麻木、发凉无力、有沉重感、疼痛”就诊，查体：左侧脉搏较右侧明显减弱，测试血压右侧180/60mmHg，左侧106/60mmHg，左锁骨上可闻及血管杂音，让患者适当活动后出现头晕症状，故要求行“椎动脉及锁骨下动脉彩超”检查。

彩超检查所见：左椎动脉内径0.24cm，PSV：61cm/s，血流方向为出颅血流，与左椎静脉血流方向一致（图1），脉冲多普勒示未见舒张期血流频谱（图2）。右椎动脉内径0.27cm，PSV：80cm/s，血流方向为入颅血流，血流通畅，充盈良好。左锁骨下动脉内中膜厚薄不均，最厚处0.17cm，起始段可见杂色血流，可探及高速血流信号，PSV：351cm/s（图3），远端血流频谱反向波消失，左侧肱动脉出现狭窄后改变，即“小慢波”（图4）。右侧锁骨下动脉血流通畅，充盈好，未探及高速血流信号。提示：①左锁骨下动脉粥样硬化；②左锁骨下动脉起始段狭窄，狭窄程度＞80%；③左侧椎动脉血流方向异常，考虑为完全性左锁骨下动脉窃血。

2 讨 论

锁骨下动脉窃血综合征是由于发出椎动脉前的锁骨下动脉近端或头臂干阻塞后，其远端血管内压力下降明显，当低于体循环压力的10%时，产生虹吸作用，此时健侧椎动脉的血液通过基底动脉进入患侧椎动脉，再依次进入患侧锁骨下动脉病变远端和上肢动脉，导致诸如椎-基底动脉供血不足和患侧上肢缺血等临床综合征的发生。临床实践中较为少见，一般无明显的临床症状和体征。

病因为动脉畸形、锁骨下动脉发育不全等先天性改变以及动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、动脉受压等因素。由于左锁骨下动脉起始部的角度较锐，血液流经此处易出现湍流现象，导致动脉粥样硬化斑块的形成，所以大多数发生于左侧。此外，左由主动脉弓直接发出的锁骨下动脉，较右侧长并且管内径较细，所以左侧发病率大于右侧。本病例为较常见的动脉粥样硬化所引起。

临床表现：患侧上肢突然出现不适、无力、沉重感、疼痛、皮温低和患侧上肢血压低等表现逐步加重，双上肢比较，收缩压差＞20mmHg（这也是所有该病患者的一个共同不变征象），患侧桡动脉搏动减弱甚或不能触及，活动后症状明显加重并出现头晕或眩晕、共济失调、晕厥、物体移动感、不能聚焦以及单眼或双眼视力丧失、复视等脑干、枕叶和小脑的供血不足症状[1,2]。临床上常以桡动脉搏动减弱或消失就诊。

颈动脉和椎动脉颅外段以及锁骨下动脉最重要的检查方法是超声，据此可见相应部位出现的病变，如椎动脉的血液逆流，颈动脉和锁骨下动脉狭窄或闭塞等病理改变，为临床治疗提供可靠的依据。

2.1 二维超声

二维超声表现为无名动脉或锁骨下动脉起始部有内膜增厚和程度不等的强回声、低回声或混合性回声硬化斑块形成，部分后方伴声影。但是血管闭塞时，低或强回声充满管腔内。健侧椎动脉的内径变宽，并且流速会加快。这一征象不能单独作出该诊断，因为正常椎动脉内径和流速变异很大，有时正常人也会有此征象。

2.2 彩色多普勒

彩色多普勒示锁骨下动脉内血流信号呈五彩镶嵌的花色血流，部分性窃血表现为收缩期椎动脉反向血流，舒张期正向血流，在每个心动周期中出现“红、蓝”交替现象；完全性窃血主要表现为患侧椎动脉血流方向相反于同侧颈总动脉，返流可出现于患侧椎动脉收缩期和舒张期；锁骨下动脉轻度狭窄者，椎动脉与同侧颈总动脉的彩色血流颜色相同，可不出现血流反向。彩色多普勒有助于锁骨下动脉起始部及无名动脉狭窄程度的准确判断，依赖脉冲多普勒频谱分析和速度测量可进行准确的量化诊断。

2.3 脉冲多普勒

椎动脉出现反向频谱是锁骨下动脉窃血综合征的典型表现，当在右侧椎动脉发现血流向相反时，要明确窃血的发生原因，即是由锁骨下动脉还是无名动脉血流引起的，因为前者仅对椎动脉血流产生影响，而后者可对右侧颈总动脉和椎动脉均产生很大影响。于锁骨下动脉内探及流速约为260～450cm/s的血流，闭塞时探不到血流信号及频谱；患侧上肢肱动脉及桡动脉血流比健侧明显降低，呈现低速低阻波形的频谱形态。与彩色多普勒比较，脉冲多普勒更易辨清椎动脉反流的时相和方向，对锁骨下动脉盗血程度的确定很有帮助；同时，根据锁骨下动脉狭窄处的血流速度，可明确判断锁骨下动脉的狭窄程度。

图1

图2

图3

图4

综上所述，得出如下结论：彩色及脉冲多普勒超声具有简便、迅速、经济、无创、无痛、图像直观、可重复性的优点，可以进行定性、定位、定量分析病变，对绝大多数锁骨下动脉窃血综合征可明确诊断，具有重要的价值，同时可以判断动脉狭窄的程度，可以指导临床治疗及预后的判断。当然，此项检查在一定程度上依赖于检测者的知识、技术经验，另外，超声探头通常不能比较满意地检查锁骨下动脉近端，有它的局限性，所以必要时可以行MRI或有创的DSA检查以明确病因。

[1]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999.

[2]朱太维.彩色多普勒超声诊断锁骨下动脉窃血[J].临床超声医学杂志,2005,18(3)：203-204.