剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床研究

张 慧 张焕灵

（广东省深圳市南山区蛇口人民医院妇产科，广东 深圳 518067）

剖宫产术后的一个比较远期的并发症为剖宫产瘢痕妊娠，如果不能给与正确的处理和早期的诊断，就会发生大出血和子宫破裂现象，更加严重的甚至会使得子宫被切除。现回顾性分析2009年1月至2010年12月深圳市南山区蛇口人民医院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者14例的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计14例，均为2009年1月至2010年12月深圳市南山区蛇口人民医院收治的剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。年龄27～38岁，平均（31.5±2.8）岁。孕次6～8次，平均（3.5±1.5）次。剖宫产术式均为子宫下段横切口，其中10例的剖宫产次数有1次，另外4例有2次。

1.2 治疗方法

按照CSP分型的不同、hCG浓度的不同、患者对生育要求的不同，治疗方法应该予以不同的选择。如患者没有生育要求，且出现活动性大出血，可以全部切除子宫。如患者有生育要求，保守治疗方法是推荐的途径，患者的hCG浓度在3000U/L之上的，必须都给与MTX静脉化疗，具体讲，就是5d一个疗程，0.4mg/kg，根据hCG下降情况的不同，决定是否给予重复使用，在这个过程中，同时要使用100mg/d的米非司酮。如果患者为内生型，则要试行刮宫术，手术后，观察hCG情况，重复使用米非司酮及MTX。如果患者为外生型，进行MTX预处理后，施行病灶挖除术，如果伴随有活动性出血，同时患者要求保留子宫，就要施行双侧子宫动脉栓塞术。总而言之，在结合患者病情的基础之上，根据患者的要求，单独或者联合采取上述各种保守性治疗方法。

2 结 果

MTX+刮宫术7例，用MTX按0.4mg/kg肌内注射，1次/d，5d为1个疗程，治疗1～2个疗程，待血hCG下降明显，行B超监视下刮宫术。MTX+米非司酮+刮宫术3例，患者为2次剖宫产术后7个月再次妊娠均治愈。MTX+子宫壁病灶挖除术+子宫修补术4例，患者病灶＞6cm，并向宫外突起，B超提示局部血流丰富，用MTX静脉治疗一个周期及宫颈局部注射MTX后行开腹手术病灶挖除，并修复子宫下段，术后4周血hCG恢复正常范围。

3 讨 论

剖宫产术后，子宫内膜修复的不完善，血供减少，切口没有很好的愈合，引发瘢痕裂开，切口瘢痕组织的薄弱让胚胎在此着床，从而形成状况不良好的底蜕膜，对于孕卵的发育来说，非常的不利，再加上绒毛很容易穿透子宫肌层，乃至浆膜层。如果剖宫产的横切口处于较低的位置，子宫复旧后，多数瘢痕处于峡部，这样在妊娠早期，就会频繁出现阴道出血，进行药物流产的过程中，可能看不到排出绒毛或胎盘，进行清宫或者人工流产的时候，伴随有大量的出血症状，子宫壁的包块也比较异常，hCG居高不降，腹腔内甚至出现出血休克等，这些都为主要的症状表现。

确诊CSP后，首选的治疗方案为及时终止妊娠。但是在当前，并没有一个统一的CSP治疗方案，探寻其治疗的最主要目的，仍然是杀死胚胎，妊娠囊被排出，控制与避免大出血，最大可能性的保留患者的生育能力。在过去的治疗过程中，为了挽救患者的生命，多切除子宫。但是保守的治疗方案仍然是保留子宫基础之上的，减少出血，将胚胎杀死。当前，这一保守治疗方法仍然处于摸索阶段，总结各种文献报道，保守治疗的方法有手术和药物两种。药物治疗使用的药物主要为5-Fu、MTX、米非司酮及其他一些能杀死胚胎的中药；手术方法主要有宫腔镜下病灶电切术、开腹下病灶挖除术、腹腔镜下病灶挖除术、清宫术[1]。具体到临床实践中，应关注个案的不同，根据诸多因素，进行综合考量，这些诸多因素包括孕囊入侵子宫壁的深度、发病部位及病灶的大小等等，同时考虑患者的经济状况和对生育的不同要求，进行不同的诊治。一旦确诊为剖宫产瘢痕妊娠，按照个案的情况，给出不同的治疗方案。比如，如果孕囊侵入深度较浅，同时大部分孕囊凸向官腔，在腹腔镜或超声的监视下，施行清宫手术，如果有必要，可以先子宫动脉栓塞，然后进行清宫术。在当前的医疗水平下，不提倡对所有的患者都进行贸然的清宫术，否则一旦引发致命性大出血，将难以控制。如果孕囊全部位于瘢痕的肌壁间，且病灶在3cm以下，可使用超声引导，进行孕囊穿刺，在对局部进行MTX注射的同时，进行治疗[2]。如果病灶比较大，按照超声检查，血供较为丰富，孕囊向腹腔或膀胱方向凸起，这种状况下建议进行手术治疗，通过腹腔镜下或者开腹，局部切除病灶+子宫下段修补术，或者切除子宫；一旦孕囊深度入侵，或者孕囊几乎穿透瘢痕的全层，手术治疗是直接的方案。

综上所述，在结合病史并进行辅助检查的基础之上，医师应给予综合的分析和判断，从而希望能够早期诊断子宫瘢痕妊娠，避免发生子宫破裂和大出血等深度症状，但是实践的治疗过程中，医师应更关注每个病患的个体化特征，按照CSP的不同，按照患者的要求，进行不同的治疗。

[1]邵温群,郑斐,石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(8):366-367.

[2]徐宪颂.剖官产术后子宫瘢痕妊娠15例临床分析[J].中国医学创新,2009,6(32):43-44.