手术联合介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的治疗体会

张剑平

下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率近年来呈持续升高的趋势，血栓后综合征的发生率更高达50%以上，严重威胁人类健康，降低患者生活质量，严重的可引起致命性的肺栓塞。作者自2009年1月至2011年6月采用手术联合介入治疗急性期DVT 20例，取得满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男7例，女13例。年龄22～77岁。病变累及左下肢15例，右下肢5例。发病时间2～7 d，其中发病48 h内入科者6例。DVT发生于腹部和盆腔手术后者9例，发生于关节及骨折术后者6例，诱因不明者5例。以膝上20 cm及膝下15 cm周径为标准测量双侧下肢围差，双侧大腿周径差最小2.5 cm，最大8 cm，平均5.7 cm;小腿周径差最小3 cm，最大7 cm，平均4.5 cm)，其中2例严重者见患肢皮肤表面有张力性水疱形成;患肢皮温升高10例。本组病例术前均采用彩色多普勒检查和下肢深静脉顺行造影以明确诊断，下肢深静脉顺行造影见髂股胭静脉呈双轨征，术中再行髂静脉插管造影，见其汇入下腔静脉处狭窄、远端充盈缺损、周围侧枝循环形成11例，中央型6例，混合型14例。

1.2 手术方法 常规先经健侧股静脉置入腔静脉滤器，6例为永久性，13例为可回收性，1例临时性。在患肢股内侧作纵切口长约5 cm，在股浅静脉与股深静脉汇合处沿股静脉纵轴切开股静脉前壁约2 cm，远端血栓采用反复挤压按摩小腿腓肠肌及股内侧的方法，使其从切口中溢出。再向近端股静脉插入6F、7F Fogarty球囊导管回拉取栓数次，取尽血栓后行髂静脉造影，如果发现髂静脉有重度狭窄者可给与介入治疗。交换导丝和球囊导管，对髂静脉病变部位进行扩张，4例髂静脉取栓顺利，取栓后造影见髂静脉恢复通畅，盆腔未见明显的侧支循环，未行髂静脉腔内成型。

2 结果

20例均行下腔静脉滤器植入、股静脉切开取栓成功，术中造影发现以髂静脉狭窄16例，行球囊扩张术。手术后造影见所有病例髂股静脉均恢复通畅，其中1例见滤器下有充盈缺损像，系脱落血栓随血流上行时被滤器阻挡所致;术后第2天，患肢肿胀明显消退，疼痛缓解。全部病例术后12～14 d拆线、出院。院外服用华法林、阿司匹林、丹参，定期复查凝血功能。出院时14例肢体肿痛消失，双侧大腿中段周径之差小于2 cm;6例轻度肿胀，大腿中段周径相差2～4 cm;术后随访2～30个月，16例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着，4例轻度下肢肿胀伴久站后酸胀沉重。6例于一年半后行下肢深静脉造影显示髂静脉中重度狭窄，给予髂静脉狭窄段球囊扩张+支架植入术，术后口服华法林，未见支架内血栓形成。

3 讨论

目前对如何治疗DVT仍存在很大争议，多数以非手术治疗为主，其中以溶栓治疗更为普遍，但疗效不尽如人意;早期手术取栓应为合理的治疗方法，手术治疗急性下肢DVT不是单靠手术取栓一种手段完成，而是在手术的配合下加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成[1]。手术取栓的同时联合介入的方法，使得受阻的血管重新开放，使静脉回流通畅，恢复血流的正常途径，既能预防血栓再形成，又能减少远期并发症的发生。李晓强等[2]采用血栓消融联合髂静脉腔内成形术治疗急性下肢深静脉血栓形成，取得良好效果。本组病例也以介入方法处理髂静脉病变，术中需反复造影以观察髂静脉狭窄和残余血栓等情况。一般DVT病程不超过1周者，采用自下而上挤压患肢的方法多可将深静脉内的血栓取出。本组14例即采用此方法取栓，效果满意，同时可避免Fogarty取栓管对瓣膜及血管内膜的机械损伤。

本组患者均行下腔静脉滤器植入术，它的意义在于预防DVT治疗中尤其是手术中血栓脱落后致命性肺栓塞的发生。而临时性滤器的最大优点在于可回收，避免了滤器移位、血栓形成等远期并发症的发生。如发现血栓附着，可给予置管溶栓，再将滤器以永久方式留置在体内。本文仅是手术联合介入治疗急性下肢深静脉血栓形成的治疗的近期疗效做一总结远期疗效有待于进一步随访。

[1]董国祥.急性下肢深静脉血栓形成的手术治疗.中国实用外科杂志，2003，23(4):210-211.

[2]李晓强，余朝文，周为民.血管介入联合动静脉造瘘治疗急性下肢深静脉血栓52例.中华普通外科杂志，2003，18(9):524-526.