剖宫产瘢痕妊娠清宫术大出血1例

蔡贤君 (宁波市第七医院 315202)

剖宫产率升高，导致瘢痕子宫妊娠相关问题也日益突出，现就我院收治的1例瘢痕妊娠大出血进行回顾，报道如下：

1 病例资料

患者女，39岁，孕3产2。因“停经3个月，阴道少量流血4天”于2010年3月27日来诊，以“稽留流产，瘢痕子宫”收入院。末次月经：2009年12月30日，停经40多天查尿妊娠试验阳性。入院前4天出现少量阴道流血，未见血块及肉样组织排出，无腹痛，曾在当地医院予黄体酮针肌注保胎治疗；1987年、2004年剖宫产2次。入院时查体：一般情况好，阴道内少量积血，宫颈光滑，子宫增大如孕50多天，无压痛，附件（-）。2010年3月24日在本院行B超检查，结果示宫腔下段内一变形胚囊3.0cm×3.0cm×2.2cm，未见胚芽。入院后完善相关检查，于2010年3月29日下午行清宫术，宫腔深度9～11cm，吸出20g绒毛膜，出血约80ml。术毕撤去器械时阴道内见大量鲜血涌出。即刻出血1500ml，脉搏120次/min，急予开放静脉通道、缩宫素20U宫颈注射、阴道纱布填塞，行急诊B超示：子宫峡部宫腔内不均质光团，见血流来自前壁峡部肌层，局部肌层薄约2mm。拟诊剖宫产瘢痕妊娠大出血，急行子宫次全切除术。术中见肠系膜与腹壁、子宫前壁粘连，子宫略大，下段呈蓝紫色膨隆，范围约3cm×2cm，菲薄如纸，双附件未见异常。术中出血少，术后予抗感染、输血支持治疗，恢复好，术后7天出院。病理结果示：①子宫刮出物为坏变之幼胎盘组织；②符合瘢痕处妊娠。

2 讨论

剖宫产损伤子宫切口部位内膜及肌层，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床或直接侵入肌层，甚至穿透肌壁。随着孕囊增大，肌层变薄，甚至会发生子宫破裂。超声检查可见子宫峡部宫腔内有一孕囊或不均质光团，可见血流来自前壁峡部肌层，孕囊和膀胱之间局部肌层有缺陷。有条件的可行MRI，能清晰显示孕囊与宫壁肌层的关系，确定植入的类型。近年来，随着剖宫产率上升，剖宫产瘢痕妊娠发生率逐渐增多，既往有剖宫产史妇女的发生率为0.15%，在异位妊娠（既往有剖宫产史）中瘢痕妊娠的发生率约占6.1%[2]。剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种特殊类型，诊断时要与宫颈妊娠、宫腔内妊娠流产孕囊脱落等鉴别。对于有剖宫产史的妇女，发现怀孕后及时查B超，注意孕囊着床位置，离子宫瘢痕的距离、着床部位子宫肌层厚度、孕囊与宫壁间有无异常血流。疑为剖宫产瘢痕妊娠者，忌盲目刮宫，应结合个体情况进行选择治疗方案。保守治疗可选择药物杀胚、子宫血管栓塞等治疗。最常用的药物是甲氨蝶呤，可宫颈注射、肌注或静脉滴注；子宫动脉栓塞[3]通过动脉向局部注射化疗药物，然后注射栓塞剂。治疗目的均是使胚胎滋养细胞坏死，减少血流以防止发生难以控制的大出血。宫腔镜下清宫术能直观的看清宫腔内环境，了解血管分布，同时行治疗性手术，将孕囊与子宫壁分离开来，电凝止血，创伤小且术后恢复快。对病灶行手术切除有经腹和腹腔镜两种方法。一般认为，经腹子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕或子宫切除可能为较好的选择。

本例患者停经后尿妊娠试验阳性未及时行B超检查，停经84天超声检查提示宫腔下段见一变形孕囊，未提示有血流，误认为孕囊位置低是由胚胎发育不良、自然排出所致，当时未引起重视，清宫术时发生大出血才考虑到此病。幸好抢救及时，挽救了患者生命。如术前考虑到剖宫产瘢痕妊娠，仔细复查彩超，动态观察血HCG，药物治疗待HCG下降至低值、B超示孕囊着床部位血供不明显时，再决定是否行清宫术。对有剖宫产史者行清宫术前，一定要与患者充分沟通，同时开放静脉通道、备血，一旦发生大出血，急诊经腹子宫切除术，可以有效减少失血及其他并发症的发生。

[1]段涛.高危妊娠（翻译版）[M].3版.北京:人民卫生出版社，2008:1366.

[2]熊钰，李笑天.瘢痕子宫妊娠相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）：577-578.

[3]段沽，熊俊.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：635-636.