剖宫产瘢痕妊娠8例临床分析

周丽萍 (浙江湖州市南浔人民医院 313009)

剖宫产瘢痕妊娠是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。我院2001-2008年收治剖宫产瘢痕妊娠8例，现将其临床资料进行分析。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 8例，年龄25～43岁；一次剖宫产史7例，2次剖宫产史1例；剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间8个月至17年，平均8.5年。患者均无心肝肺肾等慢性疾病。8例均有停经史，停经时间39～83天，平均55天。5例有少量阴道流血，1例阴道少量流血并伴下腹隐痛。8例患者尿妊娠试验阳性，均行超声检查。1例误诊为早孕行人工流产时大出血而急诊行子宫次全切除术；另7例超声提示子宫瘢痕妊娠，血绒毛膜促性腺激素（HCG）1135.5～3201.5mU/mol入院保守治疗。

1.2 治疗与转归 1例误诊为早孕，门诊行人工流产时大出血，急诊行子宫次全切除术，7天后恢复良好出院。另7例收入院后查肝肾功能、血常规、凝血功能后，给口服米非司酮片50mg，每日2次，并给予单次剂量50mg/m2的甲氨蝶呤（MTX）肌注。肌注MTX 后第7天监测血HCG 值，其中2例血HCG值水平下降小于30%者，给予第二个剂量的MTX 50mg/m2肌注。血HCG 值下降至200mU/mol以下，且超声检查提示包块缩小或大小稳定者，患者出院。门诊每周随访血HCG 和超声，直到血HCG 值下降至正常、超声提示包块消失为止。7例治疗均成功，住院时间8～24天。

2 讨论

2.1 病因与诊断 子宫瘢痕妊娠发生机制至今还不明确，可能与手术导致内膜损伤有关，以后再次妊娠时妊娠物侵入子宫瘢痕组织。子宫瘢痕妊娠有两种不同的发展形式[1]:①羊膜囊种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产，但也增加了植入部位大出血的危险；②妊娠囊深深种植在瘢痕部位，向子宫肌层生长，早期即可导致子宫破裂或大出血。子宫瘢痕妊娠临床主要表现为有子宫下段剖宫产史、停经史，尿妊娠试验阳性，有时阴道不规则流血伴下腹痛；需与早孕、先兆流产及其他部位异位妊娠等鉴别。超声检查是早期诊断子宫瘢痕妊娠的重要手段。阴道超声获得妊娠囊的详细资料，膀胱充盈下经腹超声可了解其与瘢痕的关系，同时联合多普勒可清楚显示妊娠囊的灌流情况，帮助了解与瘢痕的关系以及与膀胱的距离。子宫瘢痕妊娠的超声特征为[2]:①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；②宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔连接；③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接；④妊娠物与膀胱间的肌层变薄，分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。本院1例误诊为早孕，与超声医生对本病的认识不足有关。

2.2 治疗 子宫瘢痕妊娠的治疗关键是早期诊断，及早治疗，一经确诊需立即住院。治疗目的是杀灭胚胎，排除妊娠物，保留生育功能。主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞和联合治疗等。①药物治疗。MTX是治疗异位妊娠的最常用的药物，可单次剂量和多次剂量用药。本院采用米非司酮口服加MTX单次肌注治疗子宫瘢痕妊娠（其中2例行第二次MTX肌注），效果满意。但也有报道药物治疗过程中存在瘢痕妊娠子宫破裂大出血的危险，一旦破裂出血，子宫将难以保留。②药物联合羊膜囊抽吸术。包括MTX肌注加羊膜囊抽吸、氯化钾囊内注射加抽吸并MTX肌注等，抽吸可促进妊娠组织的吸收。③手术治疗。清宫术子宫瘢痕妊娠一旦确诊，即使血HCG值很低，早期清宫也可导致大出血；只适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后血HCG 值下降、妊娠物小于3cm、距浆膜层大于2mm、彩超血流不丰富者。开腹子宫切开取胚术对于药物治疗和子宫动脉栓塞术后血HCG值不降、妊娠物大于3cm、距浆膜层小于2mm、彩超血流丰富者，应行局部病灶切除。子宫动脉栓塞术是一种新的治疗手段，用新鲜明胶海绵颗粒导入子宫动脉，引起血小板凝集形成血栓，闭塞整个动脉管腔，不破坏毛细血管网。子宫动脉栓塞术后一周行清宫术，特别适合高血HCG 者。内镜取胚治疗，是根据开腹子宫切开取胚术而演变的一种方法。腹腔镜主要用于治疗妊娠组织向腹腔和膀胱生长的病例；宫腔镜主要用于治疗妊娠组织向宫内生长的病例。对于无生育要求和紧急情况下大出血者，为了保全生命行子宫切除术。此法创伤较大，一般不提倡。

[1]张燕科,吴瑞瑾.剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状[J].国际妇产科杂志,2008,10(35):5.

[2]闻喆,刘晓媛.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].生殖与避孕,2008,4:236-237.