腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术11例

金筱筱 ( 浙江省台州医院 317000 )

本文回顾性分析我院2010年1-7月行腹镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术11例的病历资料，以探讨其实用价值、优点及术中的注意事项。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例中宫颈癌9例，子宫内膜癌2例；年龄38～52岁；按照2009年国际妇产科联盟（FIGO）标准分期，子宫内膜癌Ⅰb期2例，宫颈癌Ⅱa2期1例，Ⅰb1期4例，Ⅱa期4例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备及麻醉 按开腹手术完善术前各项检查，术前用甲硝唑液冲洗阴道，清洗脐部，备皮，术前8h禁食，口服复方聚乙二醇电解质散，清晨清洁灌肠1次。采用气管插管加静脉复合麻醉。

1.2.2 手术步骤 患者取头低足高30°的膀胱截石位，经阴道放置举宫器，在脐轮上方做一1cm大小纵切口，置入10mm套管针，建立CO2气腹，于下腹两侧脐与髂前上棘连线中、外1/3处及脐与左侧髂前上棘连线中、外1/3处上方5cm分别置入10mm、5mm、5mm套管针，常规探查腹腔。子宫内膜癌者用300ml 0.9%氯化钠注射液(生理盐水)冲洗腹腔，抽取200ml冲洗液查脱落细胞。用举宫器将子宫推向操作对侧，近盆壁切断圆韧带暴露输尿管，在髂总血管水平结扎、切断卵巢动静脉，保留卵巢者结扎、切断卵巢固有韧带。用超声刀依次清扫髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔淋巴结，按照左右侧分别装在两个标本袋内。切断双侧骶韧带，打开输尿管隧道，结扎、切断子宫动静脉，切断膀胱宫颈韧带。完全游离出输尿管至膀胱入口处后，在此下推膀胱至宫颈外口3cm，切除阴道旁组织及阴道壁组织。取出子宫及标本袋，连续锁边缝合阴道残端，再用灭菌蒸馏水冲洗腹腔，彻底止血后放入引流管于子宫直肠陷窝。

1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素4～5d，2～3d拔除盆腔引流管，术后留置导尿4～7d。若残余尿量大于150ml需重新留置导尿管，肿块侵及肌层超过1/2或淋巴结阳性则行术后联合放、化疗。

1.4 结果 11例手术经过均顺利，术中未发生重要器官损伤，其中3例要求保留卵巢者予右侧卵巢移位悬吊术。手术时间3.6～5.0h，平均4.5h。术中出血150～400ml，平均出血量 325ml。切除淋巴结 16～24个，平均19个。腹腔冲洗液查脱落细胞均为阴性。术后病理诊断：宫颈鳞状细胞癌9例，子宫内膜样腺癌2例，其中2例淋巴结阳性。术后2例出现高热，其中1例体温在38℃以上持续3d，3d后2例体温均降至正常。肛门排气时间1.8～2.5d，平均2.2d。术后恢复自主排尿时间4～6d，平均5.4d，拔除导尿管后小便均能自解，B超检查测残余尿均小于150ml。平均住院9d。

2 讨论

腹腔镜下实施广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的手术难度较开腹大，风险高，这不仅要求手术主刀医师有着熟练的腔镜操作技巧和丰富的开腹手术经验，还要求具备相应的器械，以及助手与主刀医师的默契配合。腹腔镜具有放大作用，使盆腔内组织结构、解剖层次更清晰，因而腹腔镜下淋巴结清扫的彻底程度不比开放手术差[1]。结合超声刀的切割、止血作用及气腹的形成，减少了创面渗血。何援利等[2]报道，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术达到了开腹手术的效果，手术时间、损伤程度及平均住院天数均少于开腹手术，其效果是令人满意的。

术中需注意以下几点：①清扫淋巴结时，若不能熟练操作超声刀则不要贸然使用，否则易损伤血管。不能暴力撕脱淋巴结，一旦出现血管破裂，若为小血管可在腔镜下修补，若出血明显应及时果断予中转开腹。②在切除子宫动静脉及分离膀胱宫颈两侧角处时，要注意防止损伤输尿管，尤其是超声刀、双极钳引起的热损伤。因此，在结扎髂总动脉淋巴结、处理骨盆漏斗韧带、分离距输尿管较近的宫旁组织时，要仔细辨认输尿管，或将其充分暴露，尽量不用分离钳直接钳夹输尿管。③淋巴囊肿是常见的术后并发症，严重者出现双下肢水肿。因此，术中要结扎淋巴管断端，减少淋巴管内淋巴液流出形成囊肿。

总之，本资料分析表明，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗宫颈癌、子宫内膜癌，效果良好，具有创伤小、术野清晰、并发症少、恢复快等优点，该术式正逐渐被手术医师和患者所认可和接受。

[1]姚德生，李力.腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用[J].中华妇产科杂志，2003，38（3）：184.

[2]何援利，张凌云，杨进，等.腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术的临床效果比较[J].中华妇产科杂志，2004，39（5）：308.