椎弓根钉钩对青少年腰椎峡部裂的功能影响

梁鹏展 孙志刚 胡鑫华 易小波

青少年腰椎峡部裂主要表现为腰部慢性疼痛，多无下肢神经症状，对保守治疗无效的患者可考虑行手术治疗。目前，手术治疗方式有节段间融合固定和节段内直接修复重建。但是节段间融合作为跨节段融合导致该节段活动度丧失，容易破坏腰骶部正常的生理结构，尤其对于青少年腰椎峡部裂患者，治疗时应尽量保留腰椎的活动度，减少相邻节段退变的发生，因此目前多主张采用节段内修复重建。我们回顾性分析累及腰4或(和)腰5峡部裂患者行椎弓根钉钩系统固定、修复峡部裂患者的临床及影像资料，探讨该术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年3月—2016年12月共收治28例累及腰4或(和)腰5节段的青少年双侧峡部裂患者，均行椎弓根螺钉钉钩固定、自体髂骨植骨修复。纳入标准:(1)临床症状主要表现为下腰痛，无下肢神经根压迫症状；行腰椎X线、CT及MR检查，或峡部封闭试验，明确诊断为腰4或(和)腰5峡部裂，保守治疗无效者。(2)Ⅰ°以内的轻度滑脱。(3)椎间隙高度基本正常，无腰椎节段不稳。(4)根据Pfirrmann分类[1]，腰椎MRI T2像上退变程度不超过Ⅱ°。(5)年龄不超过25岁。排除腰椎黄韧带肥厚、椎管狭窄或既往该节段行手术治疗的患者。

1.2 方法

收集患者的年龄、性别、随访时间、峡部裂融合情况等一般特征，末次随访时腰部症状改善情况；对比术前及末次随访时椎间隙活动度及腰椎退变程度，其腰椎退变依据Pfirrmann分类[1]，腰椎MRI T2像上退变程度Ⅰ、Ⅱ…Ⅴ相应赋值为1、2…5。

手术方式:患者实施全身麻醉，取俯卧位，以累及节段为中心，后正中纵切口，显露峡部裂节段的棘突、椎板、小关节外下缘，显露椎弓根进针点，置入合适长度的椎弓根螺钉。避免破坏小关节囊，术中探查、确定峡部裂部位，清理峡部裂病灶，刮匙彻底清除峡部裂之间的纤维、增生组织，高速磨钻去除峡部裂骨端的硬化骨直至渗血，制备植骨床。峡部裂节段椎板下缘剥离黄韧带，修正适应置入椎板钩。取自体髂后上棘松质骨植入峡部断端处。选择合适的连接杆放置连接椎弓根螺钉和椎板钩，加压使峡部尽量闭合。冲洗伤口并逐层缝合切口。常规放置负压引流管，术后48h内拔出术腔引流管，常规使用抗生素24 h。术后佩戴腰围保护3个月。

1.3 影像学评价

术前患者行腰椎正侧位、双斜位、动力位X线片及腰椎三维CT重建、腰椎MRI等。术后复查腰椎三维CT，直至在旁矢状位及椎弓根横断面上确认峡部修复融合；复查腰椎动力位X线片及腰椎MRI。椎间隙活动度为腰椎动力位X线片上椎间盘的活动度。术前及末次随访是腰椎间盘退变程度依据Pfirrmann实施分类。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0 统计学软件进行分析。数据以(均数±标准差)表示，术前及随访时L4/L5、L5/S1椎间隙活动度及退变程度应用配对样本t检验，检验水准P=0.05。

2 结果

男性19例，女性9例；平均年龄(21.6±2.4)岁(16～25岁)，平均随访(23.0±9.8)个月(12～46个月)。双节段5例，单节段23例(L48例，L515例)。超过12个月峡部未愈合共5个节段(5/33)，其他节段峡部均愈合，愈合平均时间(6.8±2.1)个月(3～12个月)。末次随访时临床症状完全和部分缓解者为25例(表1)，术前、末次随访时L4/5、L5/S1各节段椎间隙活动度差异无统计学意义(表2)。术前、末次随访时L4/5、L5/S1各节段椎间盘退变差异无统计学意义(表3)。患者术后伤口无感染，随访期间未见内固定松动、断裂。案例分析(附图1):患者 23岁，男性，术前(A)和末次随访(B)动力位X线片；术后6个月复查腰椎CT显示L5(C)L6(D)达到骨性融合，术前(E)和末次随访(F)MRI消失椎间盘退变情况，L5/6术前及末次随访时椎间盘退变差异无统计学意义，L6/S1椎间盘末次随访时退变为Ⅰ°，椎间盘活动依然保留。

表1 患者临床症状恢复情况

表2 腰椎活动度

表3 腰椎间盘退变程度

3 讨论

图1 案例附图

腰椎峡部裂导致局部结构不稳、稳定功能丧失，从而产生更大的位移，是导致下腰痛主要因素之一[2]。运动员发生峡部裂的比例明显增高，腰椎反复屈伸旋转等活动时，腰椎峡部承受的压力最大，是形成腰椎峡部裂的主要危险因素；反复微创伤导致峡部裂，引起腰椎过度后伸/旋转及负重，有文章统计几乎50%青少年运动员下腰痛是因为峡部裂[3]。腰椎峡部裂引起疼痛的原因与其峡部软组织富含疼痛神经有关[4]，故术中清理峡部瘢痕后稳定可有效缓解临床症状。

腰椎峡部裂多可行保守治疗；当保守治疗无效，且确定是峡部裂本身引起疼痛和后柱不稳，若无明显椎间盘退变和滑脱，直接修复峡部裂可被视为最有效和最合理治疗方法[5]。腰椎峡部裂的节段内直接修复是在病变椎弓的骨质缺损处进行局部处理并植骨，使峡部裂处骨质直接融合修复，与脊柱节段间融合比较，其手术创伤较小，能恢复脊柱正常的解剖结构[6-7]。在手术中，常规显露双侧椎弓峡部，分别在棘上韧带两侧进入可避免损伤棘上韧带；彻底清除骨痂及周围软组织，修整峡部裂断端至两断端渗血，并制作植骨床，峡部缺损处植骨，利于峡部断端愈合，置入椎弓根钉并在椎板下缘放置椎板钩，通过预弯的连接棒使椎弓根钉与椎板钩相连，适当加压使植骨块嵌紧[8]。生物力学研究表明，椎弓根钉钩系统是最坚强固定系统之一，该系统可达到峡部解剖复位，其钩部可合适抓住椎板，并加压固定下方的植骨[5]。

腰椎峡部修复术主要适用于青少年是因为青少年椎间盘无退变或轻度退变；年龄越大椎间盘退变发生的几率明显增加，所以术前腰椎MRI评价腰椎椎间盘退变情况比较重要。有报道称年龄＜20岁的患者手术效果明显优于年龄＞ 20岁患者[9]，我们的病例中将患者的年龄限定在25岁以下。Giudici F[10]和Snyder LA[11]的报道中称直接峡部修复手术创伤小，并具有良好临床效果。

Sairyo K等[12]认为直接修复峡部可改善病变节段及邻近节段的生物力学环境，手术并不影响邻近节段也不加重病变节段的损伤。我们的研究表明存在滑脱的峡部裂患者术后滑脱程度未加重，修复术后相应节段的活动度和椎间盘退变均未明显恶化。后柱固定、峡部修复降低椎间盘向前的剪切力、防止椎体前滑脱，Xiong-sheng Chen等[13]经4年随访发现腰5椎体前缘骨赘吸收，认为是后柱的稳定后椎间盘功能改善的结果。Koptan等[14]的报道称伴有I度滑脱而无明显椎间盘退变患者可行峡部修复术，我们的研究结果表明椎弓根钉钩系统可改善椎间盘退变，该方法可应用于I度滑脱和II度椎间盘退变的患者。在我们的报道中，有4例峡部裂患者峡部未愈合，其中3例患者术后临床症状明显缓解，如作者Hioki A等所说，峡部是否愈合与其临床症状并不平行[3]。

青少年峡部裂需要手术治疗的患者比较少，所以大部分相关研究的病例不多。由于该报道是回顾性分析，临床效果的评价受到限制。