血肿腔置水囊对防止脑出血术后再出血的临床疗效

谭宗德 李 平 程新富 林爱龙 张志强 刘宗霖 钱 晟 陈红庆 刘 宁

解放军161中心医院神经外科 武汉 430010

血肿腔置水囊对防止脑出血术后再出血的临床疗效

谭宗德 李 平 程新富 林爱龙 张志强 刘宗霖 钱 晟 陈红庆 刘 宁

解放军161中心医院神经外科 武汉 430010

目的探讨高血压脑出血术后应用水囊血肿腔压迫防止近期再出血的临床效果。方法选择106例适合手术治疗的高血压脑出血病人,随机分为水囊组48例,清除血肿术后血肿腔应用双腔水囊管压迫并引流,24 h后分次水囊放水,3 d后拔除引流管。对照组58例,清除血肿术后硬膜下置普通引流管引流,术后2～3 d拔除引流管。术后拔管前复查头部CT,了解再出血、脑水肿等情况,2组间进行比较,治疗康复3个月后根据GOS评分进行疗效判断。结果水囊组术后继发再出血2例,恢复良好16例,中残18例,重残9例,死亡5例。对照组再出血7例,恢复良好14例,中残21例,重残11例,死亡12例。结论高血压脑出血术后血肿腔置水囊对防止术后近期再出血有可靠效果,并提高了其抢救成功率。

脑出血;手术;水囊;疗效

脑出血是高血压病的一种常见严重并发症,外科手术治疗是其重要的抢救措施,伴随着外科技术的发展,并逐渐显示出外科治疗的优势[1],但术后近期继发再出血,严重影响病人预后,已引起了临床高度重视[2-3],我院2009-03～2010-12对高血压脑出血病人进行脑内血肿清除术后应用水囊血肿腔压迫防止术后继发再出血,取得初步效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 选择标准 选择高血压脑出血适合手术,家属完全自愿,无严重糖尿病者,脑疝早期或中期(即单侧瞳孔缩小或散大),GCS评分6分以上病人。

1.2 一般资料 本组106例病人,有明确2 a以上高血压病史103例(97%),并无规则服药治疗,3例无明确高血压史,但术前及术后血压均明显增高,心电图检查均示左室有不同程度肥大。水囊组男35例,女 13例,年龄 46～75岁,平均57岁。对照组男 37例,女21例,年龄 45～76岁,平均 56岁。

1.3 影像学检查 全部病人术前均行头部螺旋CT检查明确诊断,并根据多田公式计算出血肿量,＜50 m L 25例,＞50～80m L 68例,＞80 m L 13例;基底节区出血84例,破入脑室13例,额叶脑出血6例,颞枕脑出血12例,枕顶叶脑出血4例。2组病人血肿量、出血部位随机分组,差异无统计学意义。

1.4 GOS评分 入院时病情,其中水囊组6～9分 18例,10～12分23例,13分以上7例。对照组6～9分22例,10～12分26例,13分以上10例。

2 方法

2.1 手术方法 全组病人均采用气管插管全麻下手术清除脑内血肿,水囊组48例,小骨窗手术 45例,去骨瓣3例,同时行脑室外引流4例。清除脑内血肿后电凝彻底止血后,棉片压迫血肿腔,观察无出血,用止血纱布贴敷血肿腔壁后置14号双腔气囊尿管1根,气囊内注入生理盐水6～8 m L以取代棉片压迫血肿腔,引流管经皮下隧道外接引流袋;术后1～2 d分次抽出气囊内盐水,3 d后拔除双腔引流管。对照组小骨窗手术53例,去骨瓣5例,同时行脑室外引流4例,清除脑内血肿后硬膜下放置普通引流管,术后2～3 d拔除。术后拔管前分别复查头部CT,比较2组术后再出血、脑水肿、脑积水情况,术后并给予常规吸氧、脱水、防感染、镇静、控制血压、支持等抢救治疗,3个月后根据GOS评分判断临床疗效。

2.2 统计学方法 计数资料采用χ2检验,组间比较采用t检验,P＜0.05,为差异有统计学意义。所有数据进入SS 10.00软件系统处理。

3 结果

3.1 疗效标准 恢复良好,日常生活基本自理,无需他人照顾;中残：日常生活部分自理,需扶行;重残：卧床,日常生活完全需他人照料;死亡。

3.2 术后CT复查结果 见表1。

表1 2组术后CT复查结果比较 (例)

3.3 临床疗效 见表2。

表2 2组临床疗效比较 (例)

4 讨论

高血压脑出血外科治疗越来越受到临床重视,术后近期再出血是术后最为严重凶险的并发症,远远高于其类他颅脑手术,病死率高达45%[4]左右,严重影响其手术抢救成功率,为探讨防止术后近期再出血发生,我们率先在国内应用双腔气囊管行血肿腔压迫并引流,已取得初步临床效果,并无加重脑水肿、增高颅内压之危险[5]。

通过本组临床研究发现：术后血肿腔应用双腔水囊压迫止血并行腔内引流,对防止术后再出血有明显效果,通过术后复查头部CT,与对照组比较：水囊组术后再出血发生率为4.2%,明显低于对照组(P＜0.01)。对照组：脑水肿加重明显增多(P＜0.05),与术后再出血有关。术后脑水肿无变化者2组无明显差异(P＞0.05),说明血肿腔置水囊并不会加重脑水肿,增高颅内压。随访结果：2组良好生存率比较,水囊组明显高于对照组(P＜0.05),2组病人病死率比较,对照组明显高于水囊组(P＜0.05),2组病人残疾生存率无明显差异(P＞0.05),因此水囊组显著提高了该类病人的手术抢救成功率,大大降低了病死率。

术后近期再出血大多发生在术后24 h内,且多数发生在第一次出血6 h内行血肿清除者[6],主要原因为出血早期,凝血尚未充分,出血血管血栓尚未形成,此时手术难以止血彻底,术后易再出血,因此,有报告认为不宜过早手术。高血压脑出血手术方式很多[7],大多采用小骨窗清除脑内血肿,本组占92%,主要优势在于：手术创伤小,清除血肿完全,并在直视下,便于彻底止血,避免了穿刺抽血止血困难和术后需注射溶血酶治疗等缺点,减少了术后再出血和颅内感染的机会。为避免术后发生再出血,有作者认为不必完全清除血肿[8],清除50%～80%即可,术后给予血肿腔尿激酶注射。我们认为小骨窗手术可以完全清除血肿,术中注意勿吸血肿腔壁,并调节吸引力,清除血肿后血肿腔壁用止血纱布贴敷血肿腔,再行双腔气囊压迫血肿腔并行腔内引流,明显减少了术后再出血,避免了术后注射溶血酶等操作造成颅内感染的可能,同时完全清除血肿,减少了残留血块在溶解时释放血红素等有毒物质对脑组织的继发损伤,减轻脑水肿。

关于高血压脑出血术后再出血的因素很多[9],主要因素为清除血肿后血肿占位效应突然消失,脑内压降低过快,血肿原有填塞效应消失,原有出血血管压迫解除后重新开放或血肿腔周围脑血流过度灌注,加之长期高血压病人,脑血管终端动脉壁波璃样硬化,弹性差,术后病人血压波动大,容易引起术后再出血。因此,术后密切观察病情,注意防止病人燥动,保持血压穏定,同样对防止术后再出血具有重要作用。

[1]Thom psom KM,Gerlach SY,Jorn HK,et al.Advances in the care of patients w ith intracereb ral hemorrhage[J].Mayo Clin P roc,2007,82(8)：987-990.

[2]张立业.高血压脑出血术后再出血临床分析[J].四川医学,2010,31(12)：239-240.

[3]霍凌峰.高血压脑出血术后再出血原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(19)：42-43.

[4]檀巨宁,毕艳华,雷学,等.高血压脑出血术后再出血临床分析[J].河北医药,2010,32(17)：2 358-2 359.

[5]谭宗德,李平,程新富,等.水囊压迫防止颅内血肿术后再出血的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志,2011,1(14)：15-17.

[6]王建清,贾丰,钱勇.高血压脑出血最佳手术时间研究[J].中华神经外科杂志,2007,23(3)：572-575.

[7]司东明,刘献志.高血压脑出血外科治疗新进展[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1)：77-79.

[8]丁振荣,刘汉华,杨华,等.高血压脑出血术后近期再出血分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5)：295-296.

[9]秦家振,李运军,罗永春,等.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(2)：178-179.

Effects hyponome pressing the tune of hematoma on preventing rehaem orrhagia postoperation in apoplexy

Tan Zhongde,LiPing,Cheng X in fu,eta l.Departmentof Neurosurgery,the NO.161Re ferral Hospita lof the Chinese Peop le's Liberation Army,Wuhan430010,China

ObjectiveTo study the clinical effects of hyponome p ressing the tune of hypertension cerebralhemorrhage p reventing rehaemorrhagia after post-operation in apop lexy.MethodsOne hund red and six hypertension cerebral hemorrhage patients suiting operation were divided thehyponome group by di-cavity hyponome pressing and draining the tune post-operation,and control group being put common drainage tubeunder duramatermembraneafter removed hematomaand removed the d rainage tube after 2 or 3 days.We rechecked head CT after 24 hours of post-operation,and get themessage of rehaemorrhagiaand encephaledema.The curative effect w as judged according to the scaleof G lasgow Coma Sca leafter3 months recovery.ResultsTwo patientsw ith rehaemorrhagia,16 cases recovered fine,18 cases withmoderate disability,9 casesw ith severe disability,5 cases died in the hyponome group,whereas 7 patients with rehaemorrhagia,14 cases recovered fine,21 cases with moderate disability,11 casesw ith severe disability,12 cases died in the control group.ConclusionThere are reliable clinical effects on preventing rehaemorrhagia post-operation in apop lexy by hyponome pressing the tune of hematoma,w hich can improve the a-chievement ratio of the rescue.

Cerebral hemorrhage;Operation;Hyponome;Curative effect

R743.34

A

1673-5110(2011)07-0008-03

(收稿2011-01-15)