局部亚低温治疗对蛛网膜下腔出血患者颅内血流动力学参数的影响△

袁伟杰 苗海锋 肖卫民

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523018

局部亚低温治疗对蛛网膜下腔出血患者颅内血流动力学参数的影响△

袁伟杰 苗海锋 肖卫民

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523018

目的探讨局部亚低温治疗对蛛网膜下腔出血(SAH)患者颅内血流动力学参数的影响。方法50例SAH患者随机分为亚低温治疗组(25例)和对照组(25例),对照组常规治疗,亚低温组同时应用局部亚低温治疗,分别在2、7、10、14 d经颅多普勒(TCD)检测2组患者大脑中动脉的平均血流速度(VMCA)及脉动指数(PI)。结果亚低温组出现脑血管痉挛(CVS)4例(16%),对照组出现脑血管痉挛9例(36%),差异有统计学意义(P＜0.01);治疗第7、10、14天亚低温组 VMCA均较对照组减小,差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01);第10、14天2组间 PI值比较,亚低温组较对照组减小,PI值均有明显差异(P＜0.05,P＜0.01)。结论亚低温治疗可减少蛛网膜下腔出血患者CVS发生率,缩短CVS持续时间。

局部亚低温;蛛网膜下腔出血;经颅多普勒

蛛网膜下腔出血(SAH)是临床常见的急性脑血管病,病死率和致残率较高,目前认为脑血管痉挛为主要原因。局部亚低温治疗可减轻脑水肿,防治脑血管痉挛,经颅多普勒超声(TCD)可检测大脑中动脉(MCA)、颈内动脉颅外段的平均血流速度及脉动指数(PI)。本研究对SAH患者应用局部亚低温治疗,通过TCD检测治疗前后相关指标的变化,初步探讨亚低温在防治SAH后CVS的作用机制,为亚低温治疗蛛网膜下腔出血提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断标准[1]：首次发病48 h以内;经头颅CT及腰穿证实;年龄＜65岁。有以下情况者不入选：严重的心肝肾功能障碍及多脏器功能障碍;发病时即伴有感染、发热;外伤性和肿瘤性蛛网膜下腔出血。将50例蛛网膜下腔出血患者随机分为局部亚低温组(25例)和常规治疗组(25例)。2组患者年龄、性别、发病时间、入院时 Hunt-Hess分级及GCS评分差异无统计学意义(P＜0.05)。

1.2 判断CVS的标准 MCA平均血流速度(VMCA)＞120 cm/s或与颈内动脉颅外段之比大于3作为诊断MCA血管痉挛的标准;临床症状出现偏瘫、失语及意识障碍或CT见低密度区。符合上述之一者诊断为CVS。据VMCA对CVS进行临床分级：VMCA 120～140 cm/s为轻度痉挛,VMCA 140～200 cm/s为中度痉挛,VMCA＞200 cm/s为重度痉挛[2-3]。

1.3 治疗方法 对照组常规治疗,亚低温组在常规治疗的基础上给予局部亚低温治疗,应用-2℃～-4℃冰帽,将脑温降至34～36℃,中心体温维持在 36.5～37.0℃。以鼓膜温度代替脑温,采用OMRON红外线耳式温度计测量鼓膜温度,2次/d。每次连测5遍,取最高值为鼓膜温度。1.4 TCD检测 应用德国DW L公司经颅多普勒仪,在发病第2、7、10、14天分别测定大脑中动脉(MCA)、颈内动脉颅外段的平均血流速度及脉动指数(PI)。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件处理,所有计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,组间均数比较采用t检验和方差分析。

2 结果

2.1 2组脑血管痉挛(CVS)病例比较 见表1。

表1 2组脑血管痉挛比较 (例)

2.2 2组患者VMCA比较 2组患者VMCA均在发病后到第7天均升高,此后逐渐降低,提示蛛网膜下腔出血在发病前1周内血流速度快,容易出现血管痉挛。在第10天,血流速度逐渐减慢,治疗第7、10、14天亚低温组 VMCA均较对照组减小,差异有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01),提示局部亚低温治疗可以减小蛛网膜下腔出血患者VMCA。

表2 2组患者VWMCA比较 (±s,cm/s)

表2 2组患者VWMCA比较 (±s,cm/s)

注：与对照组比较,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

组 别 第2天 第7天 第10天 第14天亚低温组 63.55±18.31 96.46+±22.48＊82.57±17.47＊ 62.16±14.36＊＊对照组 64.62±17.29 105.49±36.88 92.64±28.64 75.56±19.42

2.3 2组PI值比较 2组患者PI值均在发病后到第7天持续降低,在第10天,再次升高,提示在第 10天,较易出现血管痉挛,阻力增加,第10、14天 2组间 PI值比较,亚低温组较对照组减小,PI均有明显差异(P＜0.05,P＜0.01),提示亚低温治疗可以明显降低蛛网膜下腔出血患者大脑中动脉血流阻力。

表3 2组PI值比较 (±s)

表3 2组PI值比较 (±s)

注：与对照组比较,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01

组 别 第2天 第7天 第10天 第14天亚低温组 0.69±0.14 0.65±0.21 0.80±0.22＊ 0.72±0.18＊＊对照组 0.70±0.16 0.67±0.13 0.84±0.21 0.81±0.19

3 讨论

脑血管痉挛为SAH后主要并发症,出血后释放的血管活性物质进入蛛网膜下腔后直接刺激血管,引起血管痉挛,导致脑组织缺血甚至脑梗死,是主要的致死与致残原因。因此有效预防和治疗CVS是减轻脑水肿,是降低致死率和致残率的关键[4]。

TCD是一种无创技术,血流速度反映脑动脉管腔大小及血流量,PI反映脑血管外周阻力的大小,TCD血流动力学参数在脑血管痉挛发面有重要的诊断价值,临床上广泛应用TCD监测脑血管痉挛状态。TCD对脑血管血流动力学变化敏感性甚高,能较早地发现脑血管扩张或CVS的部位、范围和程度,操作简单,安全无创伤、无痛苦,床边动态监测可提供血液动力学变化的信息,能客观评价CVS演变的过程[5]。大脑中动脉是最宜于TCD检查的动脉,其正常流速为30～80 cm/s,平均62 cm/s,当MCA平均流速≥120 cm/s时,诊断脑血管痉挛的敏感性较高[6]。

目前国内外较多报道表明,亚低温治疗可缓解蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。邢红霞等[7]报道,亚低温治疗减少SAH患者脑脊液和血浆内皮素水平上升幅度及降钙素基因相关肽水平下降幅度,从而降低脑血管痉挛的发生,有效促进脑损伤后神经功能恢复。亚低温对SAH脑损伤的保护作用机制复杂,认为通过以下途径起脑保护作用：(1)促进脑血管自动调节功能的恢复,降低脑组织耗氧量,改善脑组织的能量代谢;(2)保护血脑屏障,减轻脑水肿,改善缺血后低灌注;(3)抑制神经元凋亡,抑制自由基生成和脂质过氧化,减少缺血引起的各种非特异性炎症反应;(4)抑制自由基的产生及其链锁反应、稳定细胞及其膜功能、激活一氧化氮合成酶(NOS)的活性、抑制内皮细胞产生和分泌内皮素;(5)抑制具有细胞毒性作用的花生四烯酸和白三烯等的生成和释放等[8]。

本研究表明SAH后脑血流速度立即开始增快,在7～10 d内血流速度可达最高峰,此后逐渐降低,提示蛛网膜下腔出血在发病7～10 d内血流速度快,容易出现血管痉挛。2组患者PI值均在发病后到第7天持续降低,在第10天再次升高,提示在第7～10天,阻力增加,易出现血管痉挛。局部亚低温治疗可以减小蛛网膜下腔出血患者 VMCA,降低CVS高峰期的血流速度,减小PI值,从而减少及预防CVS的发生。说明亚低温治疗可显著降低SAH患者CVS发生率,可以作为SAH后防治CVS发生和发展的一种有效的治疗手段,值得临床推广。

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：379-381.

[2]Aaslid R,Huber P,Nomes H.A transcranialDopplermethod in the evaluation of cereb rovascular spasm[J].Neuroradiology,1986,28：11-16.

[3]Lindegaard KF,Nomes H,Bakke SJ,et al.Cereb ral vasospasm diagnosisby meansof angiography and b lood velocitymeasurements[J].Acta Neu rochir(Wien),1989,100：12-24.

[4]Seule MA,M uroiC,M ink S,et al.Therapeutic hypotherm ia in patien ts w ith aneurysmal subarachnoid hemorrhage,refractory in tracranialhypertension,or cerebralvasospasm[J].Neurosurgery,2009,64(1)：86-92.

[5]曹音,钱惠农,刘志平,等.经颅多普勒超声诊断脑动脉痉挛与数字减影血管造影的对比研究[J].临床神经病学杂志,2004,17：169-171.

[6]Cattin F,Bonneville JF.TranscranialDoppler and cereb ral vasospasm[J].JNeu roradiol,1999,26：22-27.

[7]邢红霞,王玉梅,李合华,等.亚低温治疗对蛛网膜下腔出血继发性血管痉挛及脑脊液和血浆内皮素、降钙素基因相关肽的影响[J].临床神经病学杂志,2007,(20)6：465-467.

[8]Strazevska E,Stasek J,Sevcik P.Neuroprotective use ofm ild hypotherm ia in patien ts with severe vasospasmsafter subarachnoid haem orrhage[J].Bratisl Lek Listy,2008,109(11)：499-501.

Effect of localm ild hypotherm ia treatment on hemodynamics parameter of the patients with subarachnoid hemorrhage

Yuan Weijie,M iao Hai feng,X iao Weim in.Department of Neurology,Dongguan City Peop le's Hospital,Dongguan523018,China

ObjectiveTo investigate the effectof localm ild hypotherm ia treatment on hemodynam ics parameter of the patientsw ith subarachnoid hemorrhage(SAH).MethodsTotal50 patients were random ly divided into control group and local mild hypothermia group,each group of 25 patients.The localmild hypotherm ia group patients were treated with localm ild hypothermia treatment.Them idd le cerebral artery average blood flow rates(VMCAs)and pulse index(PIs)w ere detec ted by transcranial Doppler(TCD)on the 2nd,7th,10th,14th day.ResultsThe 4(16%)cerebral vasospasm(CVS)patients were in the localm ild hypotherm ia group,w hile 9(36%)CVSpatientsw ere in the control group.There was significant difference in the tw o groups(P＜0.01).The VMCAs in themild hypotherm iagroup were significantly low er than the controlgroup on the 7th,10th,14th day(P＜0.05,P＜0.01),and the PIs reduced on the 10th,14th day compared with the contro l group(P＜0.05,P＜0.01).ConclusionThem ild hypotherm ia treatment cou ld reduce the incidence rate and the persistence of CVS in the SAH patients.

Localm ild hypotherm ia;Subarachnoid hemorrhage;Transcranial Dopp ler

R743.35

A

1673-5110(2011)07-0001-03

本课题受东莞市科技局基金资助,编号：2008105150015

(收稿2011-03-01)