双臂组合式外固定支架联合内固定治疗小腿开放性骨折

庞贵春，叶颂霖，刘海亮，邹尔标，张瑞常，巫 东

小腿开放性骨折多由直接暴力所致，严重损伤由高能量所致，占肢体开放性骨折的首位［1］，随着骨科学的发展，各种新技术、新材料的运用，其治疗方法越来越多。如果治疗方法及固定材料选择不合理，手术操作不妥，会出现感染引发骨外露、骨髓炎、骨缺损、肢体坏死等严重并发症，导致严重伤残［2］。自1999年1月～2010年6月，本治疗组采用双臂组合式外固定支架联合内固定(拉力螺丝钉、克氏针)及应用显微外科技术治疗小腿开放性骨折298例，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组298例，男性206例，女性92例;年龄15～60岁，平均36岁。致伤原因:道路交通伤241例，重物砸伤26例，挤压伤13例，坠落伤18例。骨折部位:胫腓骨近端12例，骨干骨折270例(上1/3骨折45例、中1/3骨折170例、下1/3骨折55例)，胫腓骨远端骨折16例。骨折类型:横行28例，斜行45例，螺旋65例，粉碎160例。按Gustilo分类系统［3］:Ⅰ型82例，Ⅱ型106例，ⅢA型74例，ⅢB型33例，ⅢC型3例(其中1例为不完全断腿再植)。软组织缺损面积4cm×2cm～16cm×6cm，骨缺损6例，合并颅脑、胸、腹部损伤或休克11例，单纯软组织缺损6例，合并骨外露并软组织缺损33例，缺损面积2cm×4cm～6cm×16cm。

2 治疗方法

2.1 开放性伤口的处理 合并休克及其他脏器损伤患者，首先抗休克治疗及对颅脑、胸、腹部损伤作早期处理，待生命体征平稳后创面采用3D法(过氧化氢、生理盐水、希碘)反复冲洗，彻底清除感染坏死的异物和组织。3例伴有小腿主要血管损伤患者修复血管，重建肢体血运。急诊Ⅰ期缝合或组织瓣移植闭合创面259例、创面用抗生素敷料覆盖27例、用负压封闭引流装置敷料覆盖12例。根据全身情况及局部创伤条件，39例Ⅱ期选择组织瓣移植或移位修复软组织或骨缺损。

2.2 骨折的处理 固定均采用双臂、围框形组合式外固定支架固定，围框内部使用半螺纹针与骨圆针固定的基本术式，固定方法如图1。其中104例单纯组合支架固定、56例联合拉力螺丝钉固定胫骨碎片、133例联合克氏针纵形腓骨固定、3例行跨踝关节固定、2例跨膝关节固定。各部位骨折固定见图2、3。骨折固定时间3.5～9.5个月，平均6.5个月，分1～4次(平均2次)拆除支架。

图1 外固定支架固定治疗模式示意图。a．胫骨远端固定模式图;b．胫骨远1/3固定模式图;c．胫骨中1/3固定模式图;d．胫骨近1/3固定模式图;e．胫骨近端固定模式图

图2 患者男性，36岁。GustiloⅢB型胫骨粉碎性骨折。a．伤后3小时X线片;b．术后1周X线片示外固定牢靠，骨折复位好;c．术后6个月X线片示骨折愈合

图3 各部位骨折固定方式。a．男性，56岁。GustiloⅢB型胫骨近端粉碎性骨折跨膝关节固定术后X线片;b．男性，28岁。GustiloⅢB型胫腓骨干近1/3粉碎性骨折术后X线片;c．男性，22岁。GustiloⅢB型胫腓骨干中1/3粉碎性骨折术后X线片;d．女性，38岁。GustiloⅢB型胫腓骨干远1/3粉碎性骨折术后X线片;e．男性，42岁。GustiloⅢB型胫腓骨干远端粉碎性骨折术后X线片

2.3 软组织损伤的处理 本治疗组共采用8种39块组织瓣移植修复，其中背阔肌皮瓣3块、腓肠肌皮瓣16块、足内侧皮瓣3块、小腿内侧皮瓣7块、临近筋膜皮瓣4块、足背皮瓣3块、腓肠神经营养血管皮瓣3块、髂部骨皮瓣1块。皮瓣面积4cm×2cm～16cm×6cm，采用带蒂移位36块(其中9块为交腿皮瓣)、吻合血管移植3块。组织瓣移植时机为清创后Ⅰ期修复52例、3～7天9例、2～3周18例、3～4周6例、＞4周1例。

2.4 骨髓炎、骨缺损、骨不连的处理 4例骨髓腔感染者于骨髓腔内置管，连续灌洗治疗，根据药物敏感试验选择抗生素，2～4个月瘘道完全闭合。6例骨缺损全部行自体骨移植;8例骨延迟愈合、6例自体植骨、2例支架加压、3例骨不愈合的均行自体骨植骨。

3 功能评定

综合疗效评定标准采用Johner-Wruhs疗效分析法［4］，优:患肢无短缩，骨折无畸形愈合，皮肤愈合良好，膝关节活动度＞100°，步态自如;良:患肢短缩＜1.5cm，骨端功能对位，无成角、旋转畸形，皮肤愈合好，膝关节活动度为20°～100°;差:患肢短缩＞1.5cm，骨折畸形愈合、骨延迟愈合或不愈合，膝关节活动度＜60°，不能行走或步态摇摆。

结 果

298例均获得随访，随访时间9～26个月，平均16个月。其中返院随访282例、入户随访16例。有支架的间隔1～2周(平均1.2周)、去支架的间隔1～6个月(平均3.8月)随访1次。主要观察软组织、骨痂、肢体功能恢复情况。骨折愈合时间3.5～9.5个月，平均6.5个月，顺利愈合287例，延迟愈合8例，骨不愈合3例，经植骨(9例)及外固定支架加压治疗(2例)均治愈;深部感染4例，于骨髓腔内置管，连续灌洗，抗炎、换药等治疗治愈;创口及外固定针口局部浅表感染22例，经规范换药等治疗治愈;组织瓣39块，坏死3块，共成活36块，成活率92%;3例血管损伤成功修复血管，无截肢病例。患肢功能采用Johner-Wruhs疗效分析法［4］进行功能评定:优187例、良87例、可18例、差6例;优良率91.9%(见表1)。

表1 Johner-Wruhs功能评定表

讨 论

1 伤口的清创、闭合

清创是治疗开放性骨折、预防感染的基础和关键，应争取在伤后6小时完成。对辨别不清的组织作暂行保留，延期处理，3～5天后做2次清创。GustiloⅠ、Ⅱ型伤口，就诊时间在6小时内，污染不重的争取Ⅰ期闭合伤口;＞6小时且污染严重的采用Ⅱ期闭合伤口;GustiloⅢ型伤口，特别是就诊时间长、污染重的不主张强行Ⅰ期闭合。软组织缺损的伤口闭合以组织瓣移植修复为主，轻度缺损首选邻近带蒂皮瓣;中度缺损选择腓肠肌皮瓣、比目鱼肌肌肉瓣、带血管蒂、神经蒂或筋膜蒂的皮瓣;重度缺损选择交腿皮瓣，交腿皮瓣尚不能覆盖创面，可选择吻合血管的背阔肌或股前外侧肌皮瓣等。笔者认为组织瓣的选择不要片面追求技术难度，应以安全、快捷、有效为前提，要充分考虑一旦失败给后续治疗带来的困难。近年来，由于对皮肤、筋膜、皮神经血供认识的加深，筋膜皮瓣，皮神经营养血管皮瓣和穿支血管皮瓣的临床应用增多，而吻合血管的游离皮瓣的临床应用却相应减少［5］。

2 双臂组合式外固定支架联合内固定的应用

新鲜的GustiloⅠ、Ⅱ型胫腓骨骨折目前临床可采用支架、钢板、髓内针等固定治疗。GustiloⅢ型严重胫腓骨粉碎性骨折也有钢板、髓内针内固定成功的报道［6］，但由于内固定势必进一步破坏骨折断端的血液循环，应力遮挡效应以及金属电离作用对骨折愈合极为不利，一旦合并感染，骨质外露，由于异物反应，创口处理难度更大，目前临床上对GustiloⅢ型胫腓骨骨折选择支架治疗较为普遍。组合支架具有组装方便、随意布针、可单臂、双臂及多臂固定，一次固定可完成多次组织瓣修复手术，为更多术者所采纳。本治疗组根据小腿解剖及组合支架特点，结合支架及生物力学布局原理［7］，经临床试验观察，总结出如图1所示的避开主要神经和血管布针的双臂围框模式，基本满足各种类型的胫腓骨开放性骨折治疗，对初学者及年轻医生具有指导意义。半螺纹针组装方便，可多角度进针，防止支架滑动。腓骨固定目的是恢复小腿的长度与力线，起到支撑及内夹板的作用，减少畸形愈合及踝关节炎的发生［8］;胫骨游离骨块行拉力螺丝钉内固定，使骨折接触紧密，有利于整体复位及愈合。

3 负压封闭引流技术的应用

由德国Ulm大学Fleischmann于1992年首创，裘华德［9］引进国内，用医用泡沫包裹多孔引流管置入伤口内或覆盖创口表面，外面用半透膜黏贴封闭，在泡沫材料及创面间形成一个良好的接触面，然后用60～80kPa的负压持续或间断吸引，形成负压闭式引流，能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，避免局部渗液积聚，加速组织消肿，改善局部循环，在维持创面清洁的同时可能刺激促生长因子-1(IGF-1)的自主分泌，促进肉芽组织生长，加快创面的愈合［10］，现已广泛使用于Ⅰ期或Ⅱ期组织创面［11］。本组12例使用该技术，经临床观察，有效封闭创面、缩短创面修复时间、减少并发症的发生。

综上所述，应用双臂组合式外固定支架联合内固定治疗小腿开放性骨折，手术创伤小，双臂围框固定简捷有效，联合内固定增加稳定性，显微外科技术及真空负压引流封闭技术的应用，有效解决了皮肤缺损及预防感染问题，不失为治疗开放性胫腓骨骨折的理想选择之一。

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