前后联合入路治疗复杂髋臼骨折

胡建华，张晓星，苟景跃

髋臼骨折多由高能量损伤引起，随着交通事故伤和建筑工伤的增多，其发病有增多趋势。髋臼骨折为关节内骨折，只有早期解剖复位骨折，才能获得良好关节功能［1］。选择恰当的手术入路、获得良好的手术显露是骨折复位内固定的重要保证。自2005年1月～2010年4月，我科采用髂腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck(K-L)入路治疗复杂髋臼骨折，获得了满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组患者46例，男性34例，女性12例;年龄21～56岁，平均41.3岁。致伤原因:道路交通伤32例，坠落伤11例，压砸伤3例。合并四肢、脊柱骨折18例，股骨头后脱位4例，中心脱位3例，腹部脏器伤2例，脑外伤1例，坐骨神经损伤2例。根据Letournel-Judet分型标准 :髋臼双柱骨折22例，“T”形骨折18例，横行伴后壁骨折4例，前柱伴后方半横行骨折2例。所有患者均根据病史、查体、X线片、三维CT重建进行诊断及术前评估。

2 治疗

2.1 手术指征 合并股骨头脱位的患者需急诊行关节手法复位术，闭合复位失败者需行急诊切开复位术。其他手术指征包括:骨折移位＞1mm;关节腔内有游离骨块;后壁骨折波及＞40%;累及髋臼负重顶的骨折。

2.2 术前准备 术前严密观察病情变化，维持生命体征稳定，积极处理胸、腹、脑等脏器伤;加强支持治疗，必要时输血;所有患者均行股骨髁上骨牵引，待病情稳定后，根据骨折分型制订手术方案，择期手术(髋关节脱位闭合复位失败或复位后有骨块嵌于关节内时需急诊手术处理);手术时间一般在伤后2周内，3例多发伤患者延迟至术后3周;术前备C型臂X线机，必要时术中透视。

2.3 手术入路 本组为波及双柱的复杂髋臼骨折，均采用髂腹股沟入路和K-L入路进行手术，患者取健侧卧位，保持一定活动度，术中结合手术台旋转取半仰卧及半俯卧位以方便手术操作。

2.4 骨折复位及固定 通常髋臼骨折骨折固定的顺序是先前柱后后柱、先外周(髂骨翼)后中心(髋臼壁)、先大骨块后小骨块。应用骨盆复位钳、双螺钉技术等方法复位骨折，克氏针或拉力螺钉初步稳定骨折，然后选择合适长度的重建钛板塑形后固定骨折;对于前柱骨折，内固定置于耻骨梳或耻骨上支，对于后壁后柱骨折内固定置于髋臼后柱及坐骨体上;应尽量避免在髋臼部位安放螺钉，避免螺钉进入关节;必要时牵出股骨头，探查关节腔，观察骨折复位情况，有些情况下需植骨恢复关节面的平整;术中可应用C型臂X线机透视了解骨折复位及内固定情况。

2.5 术后处理 前后入路各放置引流管1根，术后24～48小时拔出引流管;术后第1天行踝关节主动活动锻炼及下肢肌肉的等长收缩锻炼;术后3～4天行髋关节、膝关节被动活动锻炼;伴有后壁或臼顶骨折、关节软骨损伤及股骨头后脱位的患者术后骨牵引或皮牵引2～3周;应用抗生素5～7天;3～4周后扶双拐下床，患肢不负重，6～8周后部分负重，12周后逐渐弃拐行走。

结 果

手术距受伤时间:1例因股骨头脱位闭合复位失败行急诊切开复位内固定术;1周内23例;1～2周14例;2～3周5例;3例因颅脑、腹部脏器伤于伤后3周以后手术。术后随访5～60个月(平均27.2个月)，骨折复位按Matta标准［2］评定:解剖复位31例，满意复位13例，不满意复位2例;髋关节功能评定按D'Aubigne法［3］:优31例，良9例，可5例，差1例;优良率87%。2例有原发性坐骨神经损伤，1例医源性坐骨神经损伤，均于术后2个月恢复;5例出现异位骨化，其中Brooker分级［4］Ⅰ～Ⅱ度3例，Ⅲ度2例;3例出现创伤性骨关节炎;2例于术后2年左右出现股骨头缺血坏死，其中1例已行全髋关节置换术;1例出现伤口感染，发生在K-L入路切口，为软组织内感染，经换药等处理，3周后愈合。典型病例见图1。

图1 患者男性，44岁，车祸致右髋臼双柱骨折伴股骨头中心脱位。a．术前X线片示右髋臼双柱骨折;b．三维CT示髋臼前柱骨折情况;c．三维CT示髋臼后柱骨折情况;d．术后X线片示髋臼骨折复位内固定牢靠

讨 论

1 手术时机的选择

髋臼骨折为关节内骨折，良好的复位是获得满意的术后关节功能重要保证;髋臼骨折为松质骨骨折，骨折后出血多，骨痂形成早;且髋关节周围肌肉发达、韧带组织多，伤后软组织挛缩，瘢痕组织形成后，造成复位异常困难;再者髋臼骨折后骨头位置改变，若不及时恢复，容易出现股骨头坏死。然而，髋臼骨折多为高能量损伤，创伤大，且常伴随其他合并伤，伤后过早手术也面临出血多、风险大等问题。故在病情允许的情况下，一般选择伤后1周左右手术，最迟不超过3周，否则骨折复位困难，影响治疗效果。因骨折伤后越早复位越容易，故患者受伤后要早期行骨牵引复位，床旁照片见骨折复位满意后再逐渐减小牵引重量［5］，手术前有效的骨牵引将为手术提供很大方便。本组中2例因伴有腹部脏器损伤等，手术推迟至3周后进行，术中复位难度明显增大，术后功能亦受影响。

2 手术入路选择

选择合适的手术人路是髋臼骨折取得良好治疗结果的重要条件，特别是复杂髋臼骨折，手术入路的选择尤为重要。选择恰当的手术入路可以获得良好的暴露和复位，减少手术创伤及并发症。

骨折类型、局部软组织情况、手术医生的经验是选择手术入路的重要因素，但是所选入路应能满足骨折复位和固定的要求。K-L入路可以到达髋臼后方并显露坐骨和坐骨大切迹，可以通过触摸四边形板的表面了解四边形板和前柱骨折复位的情况。髂腹股沟入路可显露髂骨翼、骶髂关节前方、整个前柱和耻骨联合。因此两种入路联合应用可以满足所用类型髋臼骨折的复位和固定。前后联合入路灵活性大，可以充分显露髋臼骨折的前后柱、前后壁、四方区，为骨折解剖复位提供保证;前后路分别显露，前后切口不相连，手术创伤小，感染及异位骨化的发生率降低;前后联合入路发生术后并发症少，功能恢复好。

虽然髂股延伸入路也能显露前、后柱骨折，但剥离肌肉广泛，手术损伤较重，髋臼坏死、异位骨化率及感染率较高，越来越多的学者倾向联合入路［6－7］。然而，大部分单纯双柱骨折可通过髂腹股沟入路完成，只有对累及双柱的复杂型髋臼骨折，单一切口不能很好完成对侧柱复位时，才选择前后联合入路。

3 内固定方式选择

切开复位内固定为髋臼骨折的首选治疗方法［1，8］。髋臼骨折的内固定材料包括:螺钉、钢板、钢丝等，重建钛板应用最为广泛。重建钢板具有以下特点:可塑形强，可充分预弯以适应髋臼部位的特殊解剖形态;固定牢靠，缩短骨折愈合时间，术后内固定失败发生率低;卧床时间缩短，便于护理和早期进行下肢关节功能锻炼机(CPM)功能锻炼模造关节面，减少术后创伤性关节炎的发生;耐疲劳性强、耐蚀性及组织相容性好，对人体影响小，可长期安放，避免再次手术取内固定。本组患者均采用重建钛板、螺钉固定骨折，疗效满意，未见由内固定物本身导致的并发症。

4 术后并发症

术后并发症的发生与骨折的严重程度和关节面重建的质量有关［9］。异位骨化、创伤性关节炎是髋臼骨折的常见并发症。本组异位骨化率为10.8%(5例)，为Ⅰ～Ⅲ度异位骨化，未对髋关节功能造成明显影响。术中减少对软组织的剥离损伤、充分引流、术后无痛、渐进的功能锻炼、预防性应用消炎痛可能有助于减少异位骨化形成。创伤性关节炎的发生与髋臼关节面尤其是负重关节面的解剖复位程度密切相关，这也是决定术后髋关节功能的重要因素，前后联合入路，显露充分，有助于骨折的解剖复位，有利于术后髋关节功能的恢复。股骨头缺血坏死是髋臼骨折的严重并发症，伴随股骨头脱位的髋臼骨折股骨头坏死的概率更高。在髋臼骨折手术过程中要特别注意保护软组织血供。对于髋臼壁骨折，特别是后壁骨折，在暴露、复位的过程中要尽可能多的保留骨块上的软组织，为骨折愈合创造有利条件。本组出现股骨头坏死2例，随着随访期的延长，有进一步增加的可能。

在K-L入路中，坐骨神经损伤是常见的医源性损伤之一。术中沿股方肌的后侧寻找坐骨神经是最安全可靠的方法，因为股方肌很少变异，而且在髋臼骨折的创伤中股方肌通常不会损伤。在牵开坐骨神经暴露髋臼后壁时，应将松解的闭孔内肌和上下孖肌置于神经拉钩与神经之间，有助于避免坐骨神经损伤。因髋臼骨折创伤导致的坐骨神经损伤并不少见，手术之前的查体记录尤为重要，否则术后无法说明坐骨神经损伤的真正原因，这对于手术医生是非常不利的。本组2例为原发性坐骨神经损伤，1例为医源性坐骨神经损伤，均于术后2个月自行恢复。

髂腹股沟入路的主要并发症是神经血管损伤，其中以股外侧皮神经损伤最为常见，可导致大腿外侧感觉减退。股神经损伤多由术中牵拉引起。股动脉、股静脉的损伤多与操作者的经验有关，对血管束的过度牵拉可致血管内膜损伤，术后容易导致动脉或静脉血栓。

［1］ Guerado E，Cano JR，Ruz E．Simultaneous ilioinguinal and Kocher－Langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures［J］．Hip Int，2010，20(S7):2 －10.

［2］ Matta JM．Fractures of the acetabulum:accuracy of reductionand clinical results inpatients managed operatively withinthree weeks after the injury［J］．J Bone Joint Surg，1996，78(11):1632 －1645．

［3］ Over S，Sandvik L，MadsenJE，et al．Comparison of distribution，agreement and correlationbetweenthe original and modified Merle d'Aubigne-Postel Score and the Harris Hip Score after acetabular fracture treatment［J］．Acta Orthop，2005，76(6):796 －802．

［4］ Brooker AF，BowermanJM，RobmsonRA，et al．Ectopic ossificationfollowing total hip replacement:incidence and a method of classification［J］．J Bone Joint Surg，1973，55(8):1629－1632．

［5］景灵勇，胡勇，张飞，等．复杂髋臼骨折的早期手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(6):470 －471．

［6］张伟佳，张健，李文峰，等．前后联合手术入路治疗复杂髋臼骨折［J］．创伤外科杂志，2006，8(4):323 －324．

［7］ Harris AM，AlthausenP，Kellam JF，et al．Simultaneous anterior and posterior approaches for complex acetabular fractures［J］．J Orthop Trauma，2008，22(7):494 －497．

［8］ Wolf H，Wieland T，Pajenda G，et al．Minimally invasive ilioinguinal approach to the acetabulum［J］．Injury，2007，38(10):1170－1176．

［9］ Pavelka T，Houcek P．Complications associated with the surgical treatment of acetabular fractures［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2009，76(3):186 －193.