重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的早期诊断体会

蒋福刚，冯子民，王天易

随着人们生活水平的提高，机动车数量的增加，车祸的发生率逐年增加，严重的颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤、全身多部位复合伤的发生率逐渐升高。国内报道颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的发生率为9．9%［1］。由于颅脑损伤造成的神经系统功能障碍可掩盖颈椎颈髓损伤的临床表现，使得早期的诊断及治疗较困难，较易被误诊、漏诊，逐渐引起临床医生的关注。其有着较高的致残、致死率，如果诊治不及时，将会给家庭及社会带来极大的负担。2005年8月～2009年8月我院共收治特重、重型颅脑损伤合并颈椎颈髓伤36例，针对早期诊治经验进行总结，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组36例，男性31例，女性5例;年龄21～62岁，平均43．6岁。开放性颅脑损伤13例，闭合性颅脑损伤23例。其中颅内血肿22例(硬膜外血肿10例，硬膜下血肿7例，脑内血肿3例，多发血肿2例)，弥散性轴索损伤7例，广泛性脑挫裂伤7例，颅底骨折9例;合并腹腔脏器伤4例，四肢长管骨骨折13例，骨盆骨折3例，血气胸5例，有休克表现9例。典型颅脑损伤合并颈部损伤可表现有明显颈背部的肿胀或皮下瘀血斑、颈椎棘突后突、变形者，颈部强迫位;呼吸障碍如呼吸形式的改变，颈髓下段横断性损伤可有胸式呼吸消失，腹式呼吸仍存在;脊髓损伤导致的肢体完全性弛缓性瘫痪、运动感觉功能障碍及植物神经功能紊乱等。明确颈椎颈髓伤距入院2小时～15天。根据入院后确诊合并颈椎颈髓损伤时间分为两组，早期组(≤24小时)22例，对照组(＞24小时)14例。两组均有明确外伤史，伤后即表现为昏迷，有明确减速伤22例;双侧瞳孔不等大11例，双侧瞳孔散大5例。早期诊断组中致伤原因:道路交通伤14例，摔伤及高处坠落伤7例，重物砸压伤1例;对照组致伤原因:道路交通伤11例，摔伤及高处坠落伤2例，重物砸压伤1例。早期组格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分7例，4～5分5例，6～8分10例。对照组GCS评分3分6例，4～5分4例，6～8分4例。

2 影像学检查

入院病人根据病情先后行颈椎张口位X线片、颈椎CT和MRI检查，结果显示:单纯颈椎骨折脱位19例(其中寰椎骨折5例，枢椎骨折3例，C3～C7椎体骨折6例，寰枢椎半脱位5例)，单纯颈髓损伤10例，合并颈椎骨折、脱位、颈髓损伤7例。

3 治疗

颅脑损伤中有18例急诊行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，13例开放性颅脑损伤行颅脑清创术，颅脑术后和未手术的予以脱水、止血、脑保护及预防感染等综合治疗;4例剖腹探查行肝修补、脾切除、肠修补术;胸腔闭式引流3例;四肢长管骨骨折均延期手术治疗;颈椎颈髓伤明确诊断后请脊柱外科会诊，针对病情采取颅骨牵引、格氏带牵引、颈托保护、石膏颈围固定及甲强龙应用等非手术治疗措施治疗29例，外科手术减压、植骨固定5例。

4 统计学方法

采用SPSS 13．0统计软件。预后评估采用死亡率、远期生活质量评估(KPS)评分比较。组间死亡率比较用χ2检验，组间KPS评分比较用两样本t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

结 果

颅脑损伤伴颈椎颈髓损伤后3个月死亡率:早期诊断组为40．9%，对照组42．9%(见表1)，两组比较无统计学意义(P＞0．05);两组KPS进行两样本 t检验，t=2．989，0．01 ＜ P ＜0．05，差异有统计学意义(P＜0．05)。通过KPS评估，早期诊断组患者整体预后较对照组好转明显;早期组内比较，差异有统计学意义，即越早诊断合并伤并及时采取有效防范措施的患者预后越好。

表1 早期组与对照组死亡率的比较

讨 论

在脑外伤的临床诊治过程中，绝大多数患者同时伴有不同程度的颈椎颈髓损伤，考虑外伤时颈椎与颅脑同时受损原因与颈部的位置及生物力学特点密切相关［2］。我院该病的漏诊率达7．21%，与王伟雄和刘坚义［3］报道的多发伤病例漏诊率达9．38%有差别，其中46．2%与患者漏诊的伤情有关，可能与抽样误差有关。组间死亡率差异无统计学意义，考虑为对照组患者病情危重较多，短期内死亡率的代表性不典型等导致。两组KPS比较及早期组组内比较均有统计学意义，但早期组例数较少，统计可信度降低，总之随着患者确诊时间的延长，对照组预后相对早期组较差。

颅脑损伤较多伴有其他部位的合并伤，且严重程度随颅脑损伤程度增加而变化。针对较易忽略的合并颈椎颈髓伤，可从以下几个方面进行总结。

1 提高对特重、重型颅脑损伤合并伤的认识，降低合并伤的误诊、漏诊率

据研究发现［4］，致伤原因中交通伤最常见(41．3%)，其次是滑倒(24．8%)，外伤(17．4%)，高处坠落伤(9．2%)。这与我们统计的致伤原因相接近，临床当中遇到类似情况，应该提高警惕。由于昏迷无法主观自诉，其合并颈椎颈髓损伤患者临床表现不易被察觉，因此，当患者的肢体活动障碍等体征不能用脑部损伤解释时，应高度怀疑颈椎颈髓损伤的可能［5］。特重、重型颅脑损伤临床常有昏迷、生命体征改变、肢体瘫痪等表现，但并非特有表现，并存的合并伤(尤其颈髓损伤)时常造成相互掩盖症状和体征，分析伤情不能过分偏重于脑损伤［6］，也不能因纠正休克重胸腹伤、血管伤而忽视高致死致残率的颈椎(髓)损伤，否则即会造成误诊漏诊或延期诊治。尤其是对于伤情危重的颅内高压危象、致命的大血管伤或出血性休克等伤员，临床治疗往往着重于抗休克、急诊手术等救治工作，而对于合并的颈椎颈髓伤未引起重视，以致在搬运途中、术前准备(备头皮)过程中、麻醉插管过程中等等情况下过度地活动头颈部，造成颈髓的二次损伤并引起呼吸困难、呼吸骤停、高位截瘫甚至猝死等灾难性后果。

2 尽可能详细了解受伤经过或仔细询问受伤机制

由于颅颈交界区解剖关系及生物力学特点，在暴力作用于头部致颅脑损伤的同时，常常使颈椎发生过伸、过屈、压缩及扭转等运动，从而导致颈椎乃至颈髓损伤。了解受伤的详细经过，有助于医生对全身复合伤情的初判，尤其是具有典型的“挥鞭样”损伤的患者，更应该引起医生的重视;对于交通伤、高处坠落伤等受伤机制较复杂的伤员，应重视与脊髓损伤有关的重要反射的检查［7］，对肌张力、腱反射的改变及病理反射的出现、肢体高位瘫痪(软瘫)、生命体征的异常波动等与颅脑损伤不相符时，应警惕颈椎颈髓损伤。针对救治时可能出现的意外情况，我们的经验是麻醉时选择经鼻盲插气管内麻醉的方式，避免颈部手术体位的过度改变。

3 权衡检查措施的优劣，及时合理选择检查手段

颈椎X线检查难以明确椎管内的病变如颈髓挫伤、出血或椎间盘突出;颈椎CT检查不能全面了解颈髓损伤的范围、程度及相应的病理变化;MRI可对脊髓及周围结构受损做到整体而直接地观察，但MRI检查耗时长病人往往难以配合。弥散张量成像(dif-fusion-tensor imaging，DTI)也是鉴别颅脑外伤伴随脊髓损伤的一种敏感性工具［8］，对临床鉴别有一定帮助。对高度怀疑有颈椎颈髓损伤的患者，尽可能尽早行颈椎X线检查、颈椎CT(张口位)检查，条件允许情况下可行MRI检查及颈椎三维CT检查，及时明确诊断。对已行气管切开的病人，通过更换一次性塑胶气管套管然后行颈椎MRI检查。如有病情变化时，无法用原发颅脑损伤来解释时，应高度怀疑合并颈椎颈髓损伤，随病情变化及时复查。

4 明确诊断前，小心操作及护理

只要没有排除颈椎颈髓损伤的可能，在救治颅脑损伤及其他合并伤的过程中应尽量避免颈部的过度活动，必要时可予以制动，待脑疝、失血性休克、开放性血气胸等致命性伤情缓解后及时行颈椎颈髓相关检查，早诊早治。对照组1例在急诊手术备头皮时突然呼吸减慢，1例在急诊手术麻醉插管时突然呼吸停止，随后均以呼吸机辅助呼吸，为明确诊断，在气囊辅助呼吸下行颈椎CT及MRI检查，证实为颈椎颈髓损伤，考虑是医务人员在救治过程中过度地活动了颈部所致。

总之，提高对重型颅脑损伤合并颈椎颈髓损伤的早期诊断率，可能对降低死亡率并没有明显效果，这可能与颅脑损伤较重有直接关系，但就远期预后生活质量评估而言，统计结果发现，越早诊断合并伤，并及时处理预防并发症，患者越有较好的预后。因此，今后在临床救治(特别是急救时)过程中对较隐蔽的合并伤应积极排查，一旦早期诊断合并颈椎颈髓损伤，待生命体征平稳后应及时重建颈椎稳定性和恢复脊髓功能。特别是对易致死致残的颈椎颈髓损伤应时刻警惕、做到早诊早治，避免灾难性后果及医患纠纷的发生。

［1］柳浩然，张艺谋，刘统成，等．颅脑损伤合并颈椎损伤的诊治［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(2):61．

［2］王楚怀，谢维琪，李小金，等．脑外伤后综合征中颈椎损伤致病作用的临床研究［J］．中国康复医学，2003，18(7):399－403．

［3］王伟雄，刘坚义．严重多发伤误漏诊的原因分析［J］．中国急救医学，2007，27(6):556 －558．

［4］ Hitosugi M，Maegawa M，Motozawa Y，et al．Analysis of cervical injuries inpersons with head injuries［J］．Am J Forensic Med Pathol，2008，29(1):23 －26．

［5］王飞，冉启山，杨开华．重型颅脑外伤合并颈椎和颈髓损伤的早期诊断［J］．第四军医大学学报，2009，30(10):952．

［6］潘先文，方兴根，邵雪非．重型颅脑合并伤的救治策略与预后分析［J］．中国急救医学，2006，26(2):106 －108．

［7］刘斌，冯毅，王玉海，等．重型、特重型颅脑损伤合并易漏诊部位损伤的早期诊断与治疗［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14(7):407 －409．

［8］ Wei CW，Tharmakulasingam J，Crawley A，et al．Use of diffusion-tensor imaging intraumatic spinal cord injury to identify concomitant traumatic braininjury［J］．Arch Phys Med Rehabil，2008，89(12S):S85 － 91．