C型不稳定骨盆骨折的外科治疗

赵玉峰，钟孝政，沈 岳，郭庆山，陈永华，唐 颖，陈 辉，任永川

C型不稳定骨盆骨折是一种不常见的高能量损伤，并且常常合并有其他部位的严重损伤，具有较高的病死率和致残率。2007年6月～2009年12月，我科治疗了27例C型不稳定骨盆骨折，疗效满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组27例，男性16例，女性11例;年龄17～61岁，平均35.6岁。致伤原因:道路交通伤13例，坠落伤8例，砸伤6例。合并伤:脑外伤3例，胸部损伤21例，脾脏破裂4例，胰腺损伤1例，肾挫伤5例，膈肌破裂2例，肠损伤6例，肠系膜损伤6例，膀胱破裂2例，尿道断裂2例，阴道损伤1例，四肢骨折22例，髋臼骨折9例，骶丛神经损伤5例，闭孔神经损伤1例。27例按AO分型:C1型23例，C2型3例，C3型1例。其中2例为开放性骨盆损伤。入院时间为伤后30分钟～21天，其中伤后12小时内入院24例，受伤1天后入院15例。除1例入院后立即死亡患者，其余患者入院后均常规行骨盆X线检查和64排螺旋CT检查。

2 治疗方法

2.1 损害控制 对血流动力学不稳定的患者，入院后除积极地补液、输血外，在局部麻醉或全身麻醉下行骨盆外固定支架固定(EF)术，起到稳定骨折断端、减少骨盆容积的目的。同时处理身体其他部位的损伤，对合并四肢骨折者，入院后立即采用石膏、骨牵引或EF临时固定;对怀疑腹腔内有出血患者，立即行剖腹探查术，手术止血和处理腹腔脏器损伤;对开放性损伤患者，进行简单的初次清创;对合并脑外伤患者，如有硬脑膜下血肿压迫，立即行减压手术;对合并大量血气胸患者，立即进行置管引流。术后入ICU监护治疗，继续进行休克复苏。对血液动力学仍不稳定患者，尝试行盆腔内动脉数字减影血管造影技术(DSA)栓塞治疗。待全身情况基本稳定后，再进行骨盆骨折的切开复位内固定(ORIF)治疗。

2.2 ORIF 患者满足下述条件者考虑行骨盆骨折ORIF治疗:(1)血流动力学稳定;(2)全身炎症反应好转;(3)无全身感染或局部感染存在;(4)其他部位伤情稳定;(5)无其他手术禁忌证。

2.3 耻骨联合分离或耻骨支骨折手术 对耻骨联合分离者，行Pfannenstiel入路，复位后行重建钢板螺丝钉内固定;对耻骨上下支骨折，采用髂腹股沟入路(Letournel入路)的内、外侧部分微创显露，不解剖髂腹股沟入路的中份(神经血管结构)，骨折复位后，用预制好的重建钢板从外侧经血管、神经和髂腰肌下方插入至内侧切口穿出，从内、外侧切口分别用螺钉固定(图1、2)。

2.4 骶骨骨折、骶髂关节脱位手术 分别在两侧髂后上棘外侧2cm处各行3～4cm的直切口，分离臀大肌支点后显露该处盆骨，然后在骶后皮下经皮下隧道将两个切口连通，术前或术中采用股骨髁上牵引、手法牵引、骨盆钳夹持等方法矫正骶骨或骶髂关节移位，采用12～14孔的重建钢板，按照骨盆后方外形将钢板塑形成“U”形，经皮下隧道将钢板置于左右侧髂后上棘部位，经两侧切口分别置入2～3枚螺钉固定(图1)。

2.5 髂骨骨折手术 根据髂骨骨折的部位和移位方向，采用髂腹股沟入路的外侧部分或骶髂关节后方入路显露。将骨折复位后，采用螺丝钉或/和重建钢板螺丝钉内固定(图2)。采用骶髂关节后方入路显露时，如果髂骨移位至骶骨的前方，显露并保护好臀上血管神经束，然后采用骨盆复位器械逐步将移位的髂骨复位。

2.6 合并髋臼骨折手术 手术顺序是先处理骶髂关节，然后是髂骨，其次是复位固定髋臼，再次是骨盆的前环。对于髋臼简单骨折，一般采用髂腹股沟入路或髋臼后入路(Kocher-Langenbeck入路)显露，采用骨盆复位器械复位骨折后采用螺钉或(和)钢板螺丝钉固定。对于复杂的髋臼骨折，有时需要同时采用髂腹股沟入路和髋臼后入路显露，才能达到复位和固定的目的。

图1 患者男性，37岁。3米高处坠落致伤后9小时入院，骨盆骨折AO分型C1型。a.骨盆正位X线片显示左耻骨上下支及右耻骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;b.CT显示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建显示左耻骨上下支及右耻骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.内固定术后第3天骨盆X线片示骨盆环完整，内固定牢靠

图2 患者男性，55岁。重物砸伤致骨盆C1型骨折。a.骨盆正位X线片显示左耻骨上下支骨折及髂骨骨折伴骶髂关节脱位;b.CT显示右骶骨粉碎性骨折;c.CT重建显示左耻骨上下支及右耻骨上支骨折，右骶骨粉碎性骨折;d.内固定术后第10天骨盆X线片示骨折复位良好，内固定牢靠

结 果

27例均为严重多发伤患者，ISS评分17～50分，其中17～24分10例，25～49分15例，50分2例。伤后30分钟～24小时入院的12例中，有4例(30%)进行了剖腹探查术，剖腹探查阳性率为100%;有8例(66.7%)发生失血性休克，1例入院后立即死亡(伤后50分钟)，7例入院后除积极输液、输血纠正休克和处理合并伤外，立即给予了外固定支架固定，其中1例经过上述措施后血流动力学指标仍不稳定，随即给予DSA血管栓塞治疗，术后第2天患者血流动力学趋于稳定。受伤1天后入院的15例患者，有8例(53.3%)进行了剖腹探查术;1例于伤后2天入院患者因发生全身感染、多器官功能衰竭于伤后第5天死亡。

除外2例死亡患者，25例中有5例发生骶丛神经损伤，1例闭孔神经损伤。将25例骨盆后环骨折是否累及骶骨分为2组，神经损伤的发生情况见表1。表1资料说明，骨盆C型骨折后环破坏如累及骶骨，神经损伤的发生率显著高于其他类型损伤(P＜0.05)。

本组病例骨盆骨折治疗方法见表2。对于C1型骨折，有18例最终前后环均采用了ORIF治疗，有3例仅采用外固定支架固定治疗，有2例前环采用外固定支架固定，后环骨折采用了ORIF。对于3例C2型骨折，除1例入院后立即死亡外，另外2例均采用外固定支架固定治疗。对于1例C3型骨折，行了外固定支架固定治疗，于伤后5天死亡。20例采用ORIF治疗的手术时机为伤后4～55天，平均14.6天。

将27例按照ISS评分值分为3组:第1组17～24分，第2组25～49分，第3组50分，并发症发生情况见表3。结果显示，第2组和第3组的并发症发生率显著高于第1组(P＜0.05)。

表1 25例未死亡患者神经损伤发生情况统计(例，%)

表2 27例C型骨盆骨折的治疗方法

表3 27例C型不稳定骨盆骨折根据ISS评分分组的各组并发症统计(例)

本组有4例发生伤口感染，1例于ORIF后发生骶部伤口感染，经引流、抗生素应用后治愈;3例伤口感染发生于骨盆外固定支架固定术后，均伴随有骨盆会阴部位大面积的皮肤剥脱伤。由于伤口感染的存在，3例均未进行ORIF，其中1例继发外固定支架针道感染和外固定针松动，为了控制感染在伤后6周拆除外固定架，骨盆骨折再次发生严重移位而致骨盆骨折畸形愈合，伤后1年随访，患者可扶双拐下床活动。

本组除2例死亡外，其余25例有21例获得了随访，时间8～24个月，平均14个月。21例获得随访患者骨盆骨折均获得愈合，愈合时间为2～6个月，平均3个月。21例患者按照Majeed功能评定方法进行评分，平均81分(52～96分)，其中优11例，良7例，可2例，差1例;优良率85.7%。1例闭孔神经损伤患者，神经功能得到了完全恢复。5例骶丛神经患者，有1例无恢复，2例部分恢复，2例完全恢复。

讨 论

C型骨盆骨折均由高能量创伤所致，常见于严重多发伤患者。本组27例除了骨盆垂直不稳定骨折外，至少存在1个部位的合并伤，ISS评分最低17分，最高达50分。在C型骨盆骨折的复苏期，既要处理不稳定的骨盆骨折，更要处理身体其他部位的合并损伤和全身并发症。失血性休克、颅脑损伤、开放性骨盆骨折、胸腹腔脏器损伤是导致死亡率居高不下的主要原因［1］。因此对于该类患者的救治，放在首要地位的是稳定患者的生命体征，挽救患者的生命。

不稳定型骨盆骨折由于骨盆环结构的破坏，导致骨盆容积扩大，骨盆出血的自填塞作用消失。如果骨盆骨折伴有大出血，死亡率则高达50% ～60%［2］。如何在第一时间有效地控制出血，是提高骨盆骨折患者存活率的关键。骨盆骨折外固定支架固定可以稳定骨折，减少骨盆容积，在后腹膜完整的情况下，出血在自填塞作用下逐渐停止［2］。由于“烟囱”效应或者动脉损伤，有时采用外固定支架固定后出血不能自止，需要采用动脉造影和栓塞等方法控制出血［2］。本组伤后30分钟～24小时入院的12例，有8例(66.7%)发生失血性休克，除1例在入院后立即死亡病例外，其余患者均立即采用了外固定支架固定治疗，1例患者骨盆出血不能自止、休克持续不能得到纠正，随后进行了动脉造影髂内动脉分支栓塞术。

另外，积极处理合并脏器损伤也是C型骨盆骨折救治成功的关键。多层螺旋CT可在短时间内完成全身扫描，并且成像质量高。我们对骨盆骨折患者常规采用64排CT检查，提高了不稳定骨盆骨折和伴随损伤的诊断准确率。本组有12例(44.4%)进行了剖腹探查术，发现脾脏破裂4例，肠损伤6例，肠系膜损伤6例，膈肌破裂2例，膀胱破裂2例，胰腺损伤1例，剖腹探查阳性率达100%。

对于C型不稳定骨盆骨折，骨盆外固定支架固定的优点是微创、简便、快速，是早期损害控制的有效手段之一［3］。采用外固定支架固定骨盆前环，对于B型不稳定骨盆骨折可达到稳定的固定，但是对于C型骨折，由于骨盆后环结构完全性地破坏，不能起到足够的稳定性固定［4］。生物力学研究也提示，采用外固定支架固定C型骨盆骨折的前环，在搬动病人时骨折有再移位的可能［4］。因此，我们在本组采用外固定支架固定病例，在稳定骨盆前环的同时，另外用1～2根Schanz钉从臀部拧入骶髂关节处的髂骨来稳定骨盆的后环，我们发现其明显提高了外固定支架固定的稳定性，但其缺点是患者翻身受到较大的限制，给护理工作增加了难度。

由于外固定支架对C型骨盆骨折固定稳定性不足，在上世纪八十年代ORIF手术治疗逐渐开始流行，目前成为了C型骨盆骨折重建期治疗的标准方法。关于骨盆后环的固定方式，目前有骶髂螺钉、骶骨棒、重建钢板固定等。生物力学研究认为，应用各种后路内固定技术对骨盆稳定性无明显差异。骶髂螺钉固定创伤较小，被推荐应用于骶骨骨折、骶髂关节脱位、骶髂关节骨折脱位。然而，骶髂螺钉置入过程中可能损伤腰骶神经根，对技术的要求较高，并且对骶骨严重粉碎性骨折固定的稳定性较差［1］。后方钢板螺钉内固定可以达到足够的生物力学稳定性，但伤口感染的发生率文献报道高达27%［5］。近年来，许多学者报道采用2个小切口经皮微创钢板螺钉内固定方法，手术时间、术中剥离范围和出血量均减少，伤口感染的发生率也较低［6］。本组有11例骶骨骨折或骶髂关节脱位后环采用了经皮微创钢板螺钉内固定，有1例(9%)发生了伤口感染。

对于骨盆前环的破坏，3.5mm重建钢板内固定可以起到有效、稳定地固定［1］。对于耻骨联合分离，Pfannenstiel入路可以良好的显露和固定。采用髂腹股沟入路的内、外侧部分微创显露，没有必要解剖腹股沟中的血管神经结构，可以对耻骨上下支骨折、未移位的髋臼前柱骨折、髂骨骨折进行有效地固定［5］。我们发现该方法手术创伤较小，手术操作相对简单。本组发生神经损伤6例，其中5例为骶丛神经损伤，1例为闭孔神经损伤，除外2例死亡患者，神经损伤的总发生率是24%。我们还发现，骶骨骨折患者骶丛神经损伤的发生率高达33.3%，而没有骶骨骨折骶丛神经损伤的发生率仅为7.7%，两者间存在显著差异，这与 Suzuki等［5］的报道一致。神经减压和骨折复位是否可以提高神经损伤的恢复率，目前一直存在着争论［5，7］，有文献报道神经损伤的恢复率为27.3% ～92.3%［6］。本研究除了骨折复位外，未对神经进行直视下减压，6例神经损伤有3例完全恢复，2例部分恢复，1例未恢复，完全恢复率为50%，部分恢复率为33.3%。

对于骨盆开放性骨折以及骨盆会阴部存在严重皮肤软组织剥脱伤的患者，伤口感染的发生率非常高［8］。因为早期处理伤口的需要，往往采用外固定支架临时固定。后期是否能够更换为内固定治疗，往往取决于患者的全身情况和骨盆局部伤口情况。然而，即使是仅采用外固定支架固定治疗，伤口感染的发生率仍非常高。除死亡病例外，本研究中仅采用外固定支架固定的5例均伴有骨盆会阴部位不同程度的皮肤软组织损伤，其中有3例发生了伤口感染，有1例因外固定支架针道继发感染松动而导致骨盆畸形愈合。针对该类患者，我们的经验是反复多次地清创、选择创伤较小的骨折固定方法(如外固定支架固定)和伤口内彻底地引流(如安装负压封闭引流)。

［1］ Lindahl J，Hirvensalo E.Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring［J］.Acta Orthop，2005，76(5):667-678.

［2］ Hak DJ，Smith WR，Suzuki T.Management of hemorrhage inlife-threatening pelvic fracture［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447-457.

［3］汪方，唐昊，王秋根，等.不稳定骨盆骨折的损伤控制［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(16):1237-1239.

［4］ Lindahl J，Hirvensalo E，BöstmanO，et al.Failure of reductionwith anexternal fixator inthe treatment of injuries of the pelvic ring:long-term evaluation of 110 patients［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1999，81(6):955-962.

［5］ Suzuki T，Hak DJ，ZiranBH，et al.Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures［J］.Injury，2009，40(4):405-409.

［6］ Krappinger D，Larndorfer R，Struve P，et al.Minimally invasive transiliac plate osteosynthesis for type C injuries of the pelvic ring:a clinical and radiological follow-up［J］.J Orthop Trauma，2007，21(9):595-602.

［7］ TöttermanA，Glott T，MadsenJE，et al.Unstable sacral fractures:associated injuries and morbidity at 1 year［J］.Spine，2006，31(18):628-635.

［8］ Hak DJ，OlsonSA，Matta JM.Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures:the Morel-Lavalle'e lesion［J］.J Trauma，1997，42(6):1046-1051.