多发伤中颅脑颈椎胸部损伤三者之间的联系

邹秋平，胡 耑，李占飞，白祥军，刘振辉

多发伤是指由单一致伤因素所造成的2个或者2个以上解剖部位的严重损伤，近年来其发病率呈上升趋势。多发伤的早期救治最主要的要求是时效性和整体性。其中整体性是指全面评估病人的全身情况，尽可能减少漏诊和延迟诊断。我们在多发伤临床救治中，发现颅脑、颈椎和胸部损伤常同时发生。但在创伤救治的早期，由于病人常存在昏迷、休克和疼痛等因素，造成漏诊和延误诊断，从而导致严重后果。因此，本文对三者之间的联系进行了探讨以提高我们对这3种损伤合并发生的警惕性，为减少漏诊和延误诊断，制定合理的临床诊治流程提供依据。

临床资料

1 资料收集

我们对同济医院2005年1月～2009年12月创伤外科收治的多发伤患者进行检索，记录其详细临床资料。入选标准:所有存在颅脑损伤、颈椎损伤或胸部损伤的病人。对四肢损伤(锁骨骨折和肩胛骨骨折纳入胸部损伤中)、腹部损伤、面部损伤不纳入登记内容，比如对于颅脑损伤合并四肢骨折的多发伤，将其归入单纯颅脑损伤中。

2 一般资料

共查找出符合上述入选标准的病例2 667例，均为多发伤。其中男性2 148例，女性519例;年龄14～84岁，平均(38.57±13.29)岁，ISS评分(25.36±11.75)分。影像学检查:对颅脑损伤常规采用CT检查;对颈椎损伤采用X线平片检查和CT+三维成像或磁共振(MRI)检查;对胸部损伤常规采用X线检查，不能肯定者作胸部CT或加做三维成像检查。

3 致伤原因

道路交通事故伤1 764例，坠落伤427例，建筑物砸伤及挤压伤129例，殴击伤146例，锐器伤105例，枪击伤26例，爆炸伤19例，水平地面摔跌伤51例。

4 损伤情况

颅脑损伤2 133例，其中颅骨骨折526例，脑挫裂伤839例，硬膜外血肿648例，硬膜下血肿723例。

颈椎/颈髓损伤324例，其中有颈椎椎体骨折279例，颈髓损伤92例(其中16例无颈椎椎体骨折)，颈椎椎体滑脱27例，寰枢关节半脱位13例。

胸部损伤1 326例，其中锁骨骨折231例，肩胛骨骨折56例，肋骨骨折774例，胸骨骨折12例，胸椎骨折89例，肺挫伤186例，胸腔积液543例，气胸252例，膈肌破裂13例。

5 漏诊的确定和排除标准

根据患者出院时情况确定标准:(1)入院后在创伤重症监护室(TICU)和创伤病房没有发现的损伤;(2)早期病例记录没有记载的损伤;(3)多次全面检查和评估之后发现的损伤。排除标准:(1)于入院后24小时内自动出院的患者;(2)外科探查性手术确定的损伤。

6 统计学分析

应用Excel和SPSS13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有显著性。

结 果

1 颅脑、颈椎和胸部损伤之间的联系

颅脑和颈椎同时损伤187例，颅脑和胸部同时损伤763例，颈胸部同时损伤279例，颅脑、颈椎和胸部三者同时损伤103例(见图1)。

颅脑损伤合并颈椎损伤的发生率为8.77%，合并胸部损伤的发生率为35.77%，同时合并颈椎和胸部损伤的发生率为4.83%。

颈椎损伤合并颅脑损伤的发生率为57.71%，合并胸部损伤的发生率为86.11%，同时合并颅脑和胸部损伤的发生率为31.79%。

胸部损伤合并颅脑损伤的发生率为57.54%，合并颈椎损伤的发生率为21.04%，同时合并颅脑和颈椎损伤的发生率为7.77%。

图1 颅脑、颈椎和胸部损伤之间的联系

2 漏诊情况

2667例中有473例发生漏诊，占17.74%。颈椎损伤漏诊86例，胸部损伤漏诊132例，颅脑损伤漏诊263例，其中8例颈椎损伤伴截瘫患者同时漏诊胸部损伤和颅脑损伤。

3 转归

本组患者平均住院(17.45±12.68)天，治愈及好转2 329例;未愈及自动出院254例;院内死亡84例，死亡率为3.15%。死亡原因:重型颅脑损伤37例，休克21例，脓毒症和多器官功能衰竭26例。

讨 论

1多发伤的特点

多发伤的主要特点是损伤严重，伤情复杂，造成机体的病理生理改变严重，初期评估时极易出现漏诊和延误诊断，各系统损伤的处理常存在较多困难和矛盾。

多发伤诊治最主要的要求是时效性和整体性。时效性是要求在尽快对患者进行确定性治疗;整体性则要求对患者作准确、全面的评估，尽可能避免漏诊和延误诊断，并综合权衡不同系统和部位损伤的治疗要求，进行最合理的治疗。任何一种损伤的漏诊都可能对患者生命和器官功能造成严重危害。颅脑、颈椎和胸部损伤三者由于解剖关系上的关联，可能出现合并损伤。深入分析三者之间的联系有助于创伤首诊医生提高警惕，并有助于我们制定创伤患者诊治流程和诊治指南时合理选择相应诊断方法。

2 颅脑、颈椎和胸部损伤三者之间的联系

从本组结果表明，多发伤患者中颅脑、颈椎和胸部损伤常合并存在。国外研究中［1－4］，颈椎损伤中颅脑损伤的发生率在6%～63%之间。本组病例中，颈椎损伤合并颅脑损伤的比例为57.71%，也在这个范围之内。在Ryan等［4］进行的一项大型回顾性分析中，颈椎损伤合并颅脑损伤的发生率为40.2%，颅脑损伤合并颈椎损伤的发生率为7.0%。本组颈椎损伤和颅脑损伤合并发生的比率比文献报道高，可能是因为我科(创伤外科)收治的患者均是多发伤，本组统计的均为多发伤病例，单一部位损伤未包含在其中。而Ryan等［4］的研究中，单一部位损伤占有较大比例。

目前国内对于颅脑损伤合并胸部损伤或者颈椎损伤合并胸部损伤的发生率的报道比较罕见。我们在日常的诊疗工作中发现颅脑或者颈椎损伤时合并胸部损伤的病例并不少见。颅脑、颈椎和胸部损伤常合并发生的机制可能是因为现代损伤多为高能量损伤，由于头、颈、胸部解剖部位上相互邻近，外力导致1个部位损伤时，常可能同时造成其他器官损伤。如头部损伤合并颈部损伤时，多为上段颈椎损伤;而下段颈椎损伤则常与胸部损伤合并存在。尤其值得注意的是，颈椎损伤患者中，颅脑损伤和胸部损伤的发生率都很高。这就提示我们，对创伤患者，尤其是道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤患者，要高度警惕多种损伤可能合并存在，不要因满足于发现1处损伤而忽略了可能合并存在的其他部位损伤。

3 多发伤患者漏诊原因与预防措施

本组病例中有473例发生漏诊，占17.74%。我们体会，多发伤患者诊断困难甚至漏诊的主要原因有:(1)颅脑损伤、休克、镇静导致意识障碍;(2)颌面部创伤、气管插管或者气管切开导致交流困难，患者损伤重，循环与呼吸情况不稳定，需要呼吸机辅助呼吸或者处于持续抢救状态，而床边的辅助检查灵敏度低，都是容易导致多发伤漏诊的原因［5］。

为减少漏诊以及防止漏诊和延误诊断的危害，提高创伤救治效果，我们根据临床实践，总结以下措施:(1)提高创伤诊治中对多种损伤可能合并存在的警惕性，对创伤患者要进行系统、全面的体格检查;(2)诊治过程中应严密监测患者病情变化，必要时反复检查，有时能发现一些初期检查未能发现的损伤;(3)由于搬动颈椎不稳定患者时可能带来极其严重的后果，对怀疑颈椎损伤患者在未明确诊断前应予以固定以避免不良后果;(4)制定合理的创伤诊治流程、临床路径和诊疗指南，可明显减少创伤漏诊和延误诊断，这也是当前临床诊疗工作的新趋势和要求。如我科对意识不清楚(ISS≤8)的患者，在生命体征允许的情况下，常规进行颈椎、胸部和腹部影像学检查，极大地降低了漏诊率。

当前我国尚缺乏完善的创伤登记系统和创伤数据库，缺乏更大样本创伤患者中各部位损伤合并发生情况的资料。本研究观察了多发伤患者中颅脑、颈椎和胸部损伤的联系，由于本组患者均为多发伤患者，而且作者所在单位收治患者均为严重创伤，因此本组数据中各种损伤合并发生的比率较高。如果建立了完善的创伤登记系统，在更大样本病例中各种损伤合并发生的比率可能会较本文报道的数据为低。

综上所述，多发伤中颅脑、颈椎、胸部损伤之间关联密切。确诊有1处损伤时，应考虑是否合并其他2处部位损伤，提高对三者联系的认识，制定合理的临床诊疗流程，有助于减少漏诊和提高创伤救治效果。

［1］ Sanchez B，WaxmanK，Jones T，et al．Cervical spine clearance inblunt trauma:evaluation of a computed tomography-based protocol［J］．J Trauma，2005，59(1):179 －183．

［2］ Elahi MM，Brar MS，Ahmed N，et al．Cervical spine injury inassociationwith craniomaxillofacial fractures［J］．Plast Reconstr Surg，2008，121(1):201 －208.

［3］ Roccia F，Cassarino E，Boccaletti R，et al．Cervical spine fractures associated with maxillofacial trauma:an11－year review［J］．J Craniofac Surg，2007，18(6):1259 －1263．

［4］ RyanPM，JonathanAF，RamanCM．A nationwide review of the associations among cervical spine injuries，head injuries，and facial fractures［J］．J Trauma，2010，68(3):587－592．

［5］杨帆，胡耑，白祥军，等．多发伤早期诊疗中漏诊原因分析［J］．创伤外科杂志，2010，12(1):15－18.