黄疸前期壶腹周围癌的诊断和治疗

何少武 金钢 胡先贵 康俊升

·论著·

黄疸前期壶腹周围癌的诊断和治疗

何少武 金钢 胡先贵 康俊升

目的探讨黄疸前期壶腹周围癌的临床特点，提高早期诊断率和手术疗效。方法回顾性分析1998年1月至2005年12月收治的27例黄疸前期壶腹周围癌的临床资料。结果黄疸前期壶腹周围癌的临床症状多为非特异性，主要包括上腹部饱胀不适(92.6%)、上腹部胀痛或隐痛(55.6%)以及不规则发热等(29.6%)。B超、CT、MRCP、ERCP和内镜超声(EUS)等影像学检查有助于早期诊断，其阳性发现率分别为75.6%、85.2%、83.3%、84.6%和88.9%。本组27例患者中，19例行区域性胰十二指肠切除术，5例行胰十二指肠切除联合血管切除，3例行胆管或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术，总切除率为88.9%。无手术死亡，术后并发症发生率为7.4%。术后1、3、5年生存率分别为100%、70.8%、41.7%。结论壶腹周围癌在黄疸前期有其临床特点和影像学异常改变。如能在黄疸前期作出明确诊断,仍然是提高手术切除率和改善预后的一个重要途径。

肿瘤； 壶腹周围癌； 黄疸； 诊断； 外科手术

壶腹周围癌由于解剖部位特殊，症状隐蔽，早期诊断困难。黄疸是壶腹周围癌患者就诊的主要原因，但并不是早期症状，大多数患者在出现黄疸前1～3个月就有一些非特异性的临床表现，如何对这些早期症状进行分析，并做进一步检查是早期诊断壶腹周围癌的关键。我院自1998年1月至2005年12月共收治黄疸前期壶腹周围癌27例，现将其临床资料进行分析总结。

临床资料

一、一般资料

本组27例中，男18例，女9例，年龄38～73岁，平均53岁，病程14 d～3个月。27例患者中，25例(92.6%)有不同程度的上腹部饱胀不适，尤以进食后加重；15例(55.6%)有不同程度的上腹部胀痛或隐痛；并发或以不规则发热为主要表现者8例(29.6%)，体温在37.8～39.6℃之间；其他有乏力、食欲不振或体重下降4例(14.8%)；便血1例。

二、实验室及影像学检查

本组有23例胆红素检查在正常范围，仅4例轻度升高(隐性黄疸)；碱性磷酸酶或转氨酶明显升高10例；CEA升高3例，CA50、CA19-9或CA125等增高7例。27例患者共行B超检查33例次,阳性发现率为75.6%(25/33),壶腹周围占位的诊断率为51.9%(14/27)；CT检查27例,阳性发现率为85.2%(23/27),壶腹周围占位的诊断率为70.4%(19/27)。这些阳性征象主要包括胆管和(或)胰管不同程度地扩张、胆囊肿大、壶腹周围或腹膜后实质不均性包块等。MR及MRCP检查6例，5例提示胆胰管扩张、胆总管下端截断或壶腹部占位，阳性发现率为83.3%，壶腹周围占位的诊断率为66.7%(4/6)。ERCP检查13例，11例发现乳头部占位、胰胆管扩张、胆总管截断等改变，阳性率为84.6%，其中十二指肠乳头癌的确诊率达100%(7/7)。EUS检查9例，8例发现壶腹部或胰头部低回声肿块、腹膜后淋巴结肿大、肝内外胆管扩张、胆囊肿大及胰管扩张等改变，阳性率为88.9%。

结 果

一、手术及病理检查所见

本组患者均接受手术治疗，其中行区域性胰十二指肠切除术19例，胰十二指肠切除联合SMV-PV局部切除或节段性切除重建者4例，胰十二指肠切除联合SMV局部切除重建、右半结肠切除1例，胆管或胆囊空肠Roux-en-Y吻合术3例，总切除率为88.9%。无手术死亡。所有患者均经病理证实，其中壶腹癌9例，十二指肠乳头癌7例，胆总管下段癌5例，胰头癌6例。本组有7例淋巴结转移，阳性率为25.9%，主要为胃左动脉旁(7组)、肝总动脉旁(8组)、腹腔动脉周围淋巴结(9组)、肝十二指肠韧带淋巴结(12组)、胰头后及胰头前淋巴结(13、17组)、肠系膜根部及结肠中动脉旁淋巴结(14、15组)、腹主动脉旁淋巴结(16组)。术后发生肺部感染1例，胃排空障碍1例，并发症发生率为7.4%。

二、随访结果

所有患者均获随访。随访至2009年12月。3例肿瘤未切除患者为胰头癌2例，胆总管下段癌1例，其中1例胰头癌患者术后予吉西他滨化疗，另2例未行特殊治疗,分别于术后9个月、11个月及15个月病死；24例肿瘤切除患者，病死14例，其中包括5例有淋巴结转移者，分别死于肝转移、肺转移、局部复发或腹腔广泛转移等；10例健在，其中最长1例术后无瘤生存已有137个月，另有2例分别为112个月、106个月，目前仍在随访中。本组24例肿瘤切除患者的1、3、5年生存率分别为100%、70.8%、41.7%(图1)。

图1 生存率曲线图

讨 论

壶腹周围癌是指来源于十二指肠乳头2 cm范围内的肿瘤，包括壶腹癌、十二指肠乳头癌、胆总管下段癌和胰头癌。由于壶腹周围癌的解剖及病理生物学特性，在肿瘤生长的初始阶段，对胆胰管的影响只是压迫或占据部分管腔而并未造成完全阻塞，临床上可不表现为黄疸，但此时胆胰管已有不同程度受阻而引起压力升高、代偿性扩张等改变，从而表现为黄疸前驱症状[1-2]：如上腹饱胀不适、胀痛、纳差、厌油、消瘦等。部分患者胆道感染，可出现寒颤、发热等症状。进食后胰胆管压力进一步升高，上腹饱胀不适、胀痛等症状更加明显。十二指肠乳头癌患者由于乳头糜烂出血，还可表现为黑便或大便潜血阳性等。本组92.6%的患者有不同程度的上腹部饱胀不适，尤以进食后加重；55.6%的患者有不同程度的上腹部胀痛或隐痛；合并或以不规则发热为主要表现者占29.6%。可见，黄疸前期壶腹周围癌的早期症状主要表现为上腹部疼痛或发热，或是两种症状同时存在。因此，如何认识此病的预警症状及其病理生理基础，是壶腹周围癌获得早期诊断的关键。我们认为，对于年龄在40岁以上的患者，一旦出现上述黄疸前驱症状，应进一步行实验室和B超等检查；对有胆囊肿大、胰胆管扩张而又排除胆道结石或感染者，应高度怀疑壶腹周围癌可能，并进一步检查直至确诊；对仍有可疑者应反复动态观察。本组有一例可疑胰胆管扩张患者，经3个月动态观察才获确诊。

影像学检查对提高黄疸前期壶腹周围癌的诊断率是非常重要的。超声检查无创伤、简便、费用低廉，是检查的首选；另外，对于超声检查提示的可疑部位可以指导CT进行详细扫描，以免遗漏较小的病灶。本组27例患者共行彩超检查33例次,阳性发现率为75.6%,壶腹周围占位的诊断率为51.9%。近年来开展的EUS检查能直观地显示病灶的形态、大小、境界、内部回声和周围血管的解剖关系，大大改善超声检查对壶腹周围癌的术前诊断水平。有文献报道[3-4]，EUS对壶腹周围癌的诊断和肿瘤分期的准确性普遍优于其他影像检查。本组资料EUS对壶腹周围占位的诊断率为88.9%，也证实了这一点。但由于其设备技术要求高、价格昂贵等因素，普及应用受到限制。CT、MR及MRCP检查对壶腹周围癌诊断的阳性率相当，均优于B超，但MRCP能显示胆道全貌及胰管，故对胆道梗阻的判断更为直观，不过MRCP对梗阻性质的判断有一定的局限性[5]。ERCP虽是一项有创性检查，并有诱发胰腺炎的可能，但ERCP可清晰、直观地反映出胆胰管影像，对诊断胰头癌、壶腹癌、胆管癌等提供较为准确的依据[6]。尤其是当超声、CT检查壶腹周围肿块不明显而又高度怀疑低位梗阻时，宜采用ERCP检查。本组ERCP检查对十二指肠乳头癌的确诊率达100%。

胰十二指肠切除术是壶腹周围癌主要的治疗方法,也是唯一有可能治愈的手段。壶腹周围癌能否切除取决于肿瘤局部浸润程度和有无远处转移。本组肿瘤总切除率为88.9%，明显高于一般壶腹周围癌的手术切除率[7-8]。这可能与黄疸前期壶腹周围癌的病程要早于黄疸期、局部浸润程度局限有关。邵永孚等[8]对631例壶腹周围癌的临床病理研究中也揭示了病程与肿瘤局部浸润程度的关联性。当然，黄疸前期壶腹周围癌并非均属早期，因是否早期出现黄疸还与肿瘤发生部位有关。胆总管下段癌和壶腹癌较早出现黄疸，胰头癌和十二指肠乳头癌出现黄疸则相对较晚。近年来的研究发现，周围淋巴结转移是影响壶腹周围癌根治术后预后的主要因素之一。有淋巴结侵犯的壶腹部癌5年整体存活率为0～41%，而无淋巴结侵犯的壶腹部癌则为67%～81%[9]。更有作者认为,淋巴结微小转移对壶腹癌的预后意义更大。有淋巴结微小转移的病例根治术后更容易出现肿瘤复发，与术后存活率呈负相关[10]。本组25.9%患者有淋巴结转移，表明黄疸前期壶腹周围癌仍有较高的淋巴结转移率和行区域性胰十二指肠切除术的必要性。区域性淋巴结清扫使已经有转移的淋巴结切除成为可能，从而减少了潜在的局部复发、腹腔转移等危险性。张怡杰等[11]报道，区域性淋巴结清扫对提高胰头癌患者的远期生存率有明显的益处。本组患者的3年和5年生存率分别为70.8%、41.7%，有些患者甚至获得了长期无瘤生存，也证明了这点。

[1] 孙文兵，蔡景修，韩立本，等.黄疸前期胆管中下段癌的诊断和治疗.中国实用外科杂志，1998,18:412-414.

[2] 黄继胜，申古修.无黄疸期胰头、壶腹癌临床诊治探讨.中国实用外科杂志，1998,18:415-416.

[3] Buscail L,Pages P,Berthelemy P,et al.Role of EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma:a prospective study assessing respectability and prognosis.Gastrointest Endosc,1999,50:34-40.

[4] Palazzo L.Imaging and staging of bilio-pancreatis tumours:role of endoscopic and intraductal ultrasonography and guided cytology.Ann Oncol,1999,10:25-27.

[5] Reuther G,Kiefer B,Tuchmann A,et al.Imaging findings of pancreaticobiliary duct diseases with single-shot MR cholangiopancreatography.Am J Roent,1998,170:511-512.

[6] 冯秋实，张宝善，黄 庭，等.ERCP对梗阻性黄疸的诊断评价.中华肝胆外科杂志，2001,7:393-395.

[7] 孙家邦，李铎，刘述，等.外科手术治疗345例壶腹周围癌的回顾性分析.中华普通外科杂志，2000,15:454-456.

[8] 邵永孚，吴铁成，单毅，等.壶腹周围癌631例的临床病理表现和外科疗效.中华医学杂志，2005,85:510-513.

[9] Hsu HP,Yang TM,Hsieh YH,et al.Predictors for patterns of failure after pancreaticoduodenectomy in ampullary cancer. Ann Surg Oncol,2007,14:50-60.

[10] Sakata E,Shirai Y,Yokoyama N,et al.Clinical significance of lymph node micrometastasis in ampullary carcinoma.World J Surg,2006,30:985-991.

[11] 张怡杰，胡先贵，唐岩，等.区域淋巴结廓清在胰十二指肠切除术中的临床意义.中华外科杂志，2003,41:324-327.

2010-04-26)

(本文编辑：屠振兴)

Diagnosisandtreatmentoftheperiampullarycarcinomainthepre-jaundicestage

HEShao-wu,JINGang,HUXian-gui,KANGJun-sheng.

DepartmentofGeneralSurgery,No.88HospitalofPLA,Taian271000,China

HEShao-wu,Email:hsw66@sohu.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of periampullary carcinoma in the prejaundice stage and improve early diagnosis rate and operative effects.MethodsClinical data of 27 cases with periampullary carcinoma in the prejaundice stage in our institute during the period of Jan 1998 to Dec 2005 were analyzed retrospectively.ResultsThe clinical symptom was mostly nonspecific, mainly included abdominal discomfort (92.6%), abdominal pain (55.6%), and irregular fever (29.6%). The positive diagnosis rate with US, CT, MRCP, ERCP and EUS was 75.6%, 85.2%, 83.3%, 84.6%, and 88.9%, respectively, and they were helpful for early diagnosis. Among these 27 patients, 19 cases

regional pancreaticoduodenectomy, and 5 cases received pancreaticoduodenectomy in combination with vessel resection, 3 cases received bile duct or gallbladder jejunal Roux-en-Y anastomosis, the overall resection rate was 88.9% with no operative mortality, and the post-operation complication rate was 7.4%.The 1, 3, and 5 year survival rates were 100%, 70.8% and 41.7%, respectively.ConclusionsThe periampullary carcinoma in the prejaundice stage has its own clinical characteristics and abnormal image changes. If the diagnosis can be confirmed in the prejaundice stage, it is still an important method to improve the resection rate and prognosis.

Neoplasms; Periampullary carcinoma; Jaundice; Biliary tract dilation; Diagnosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.006

271000 山东泰安，解放军88医院普外科(何少武、康俊升)；第二军医大学长海医院普外三科(金钢、胡先贵)

何少武，Email:hsw66@sohu.com