自身免疫性胰腺炎的CT和MRI影像学征象

卢明智 祖茂衡 邵成伟 左长京 陆建平

·论著·

自身免疫性胰腺炎的CT和MRI影像学征象

卢明智 祖茂衡 邵成伟 左长京 陆建平

目的探讨自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)的CT及MRI影像学表现特征。方法回顾性分析14例经组织学和(或)类固醇激素治疗证实的AIP患者的CT及MRI 资料。10例行CT检查，7例行MRI检查(其中3例同时做CT和MRI检查)。结果11例AIP表现为胰腺弥漫性肿大，3例为胰腺局限性肿大。10例CT平扫见胰腺病变区密度均降低，5例显示节段性胰管，5例见胆总管胰头段狭窄；7例在胰腺病变区周围可见环绕包膜样结构；动态增强后出现延迟均匀强化。7例MRI的抑脂T1WI显示胰腺病变后信号均匀降低(3例)或不均匀降低(4例)，抑脂 T2WI信号均匀增高(3例)或不均匀增高(4例)； 4例MRI显示胰管，MRCP见1例胰头部胰管局限性狭窄，2例胰管节段性狭窄；5例MRI见胆总管胰头段狭窄，MRCP见3例胆总管胰头段呈鸟嘴样狭窄；6例见胰腺病变区周围环绕包膜样结构。14例AIP均未见胰腺实质钙化，胰管均未见明显扩张(>3 mm)。结论AIP的CT、MRI表现具有特征性，主要为胰腺呈腊肠样改变，胰周出现包膜样结构，胰管弥漫性或局限性狭窄，胆总管胰头段炎性狭窄。

胰腺炎； 自身免疫疾病； 体层摄影术，X线计算机； 磁共振成像

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)临床表现缺乏特征性，通过激素治疗，胰腺的形态与功能可以恢复正常，其预后较好。由于国内病例报道不多，临床和影像科医师缺乏正确的认识，易误诊为胰腺肿瘤，常造成不必要的手术治疗和化疗。本文回顾性总结长海医院经病理及临床诊断为AIP的CT和MRI表现，探讨其诊断价值。

材料与方法

一、临床资料

收集2008年1月到2010年7月长海医院收治的AIP患者14例，其中男12例，女2例，年龄48～76岁。均无急性胰腺炎病史。上腹部不适8例，无痛性黄疸7例，合并糖尿病2例，发热1例，无明显症状1例。14例患者血IgG(15.6～25.7 g/L)和IgG4(3.33～15.7 g/L)水平均升高。9例经超声内镜活检证实，4例激素治疗证实，1例手术证实。

二、CT及MRI检查

CT检查10例。均使用西门子螺旋CT扫描仪。增强扫描注射碘海醇80～100 ml，流速3～4 ml/s，注药后20～25、40～50、85～100 s扫描获取动脉期、胰腺期和肝脏期图像。重建层厚为3 mm。

MR扫描7例，其中5例做MRCP检查。使用Simense avanto 1.5 T MR成像仪。扫描序列：(1)快速小角度激发或快速扰相梯度回波抑脂T1WI：TR 160～250 ms，TE 2.1～4.5 ms；(2)呼吸触发快速自旋回波抑脂T2WI：TR 1800～6000 ms，TE 68～91 ms；(3)单次激发FSE或呼吸触发FSE MR胰胆管成像(MRCP)：TR 2800～6000 ms，TE 250～1100 ms。T1WI和T2WI序列采用5 mm层厚，1.0～1.5 mm层距，视野280 mm×280 mm～360 mm×360 mm，矩阵160×256～256×384。MR动态增强扫描采用二维或三维FLASH或FSPGR T1WI，对比剂为钆喷替酸葡甲胺，注药后15～20、60、180、300～480 s进行动脉期、门静脉期、平衡期和延时期扫描。

三、图像分析

由本科室两位高级职称专家分别独立进行图像分析，观察胰腺形态、密度及信号改变，胰胆管改变，胰周邻近脏器的情况及转移。

结 果

一、胰腺形态、密度及信号变化

11例AIP均表现为胰腺弥漫性肿大， 腺体饱满，外廓平直,呈“腊肠样”外观，正常老年胰腺的“羽毛状”征象消失；3例表现为胰腺局限性肿大。10例CT均示胰腺病变区密度降低；增强动脉期示病变区强化不同程度降低，密度欠均匀，胰腺期及肝脏期示病变区强化较均匀。MR的抑脂T1WI见胰腺病变区信号均匀降低3例，不均匀降低4例，抑脂T2WI见信号均匀增高3例，不均匀增高4例；增强动脉期示病变区强化不同程度降低，且不均匀，门静脉期、平衡期及延时期示病变区强化较均匀。14例均未见钙化( 图1～2 )。

二、胰、胆管改变

10例CT检查中5例未显示胰管，5例在胰管走行区见节段性不连续类圆形低密度影(图3)。7例MRI检查中3例未显示胰管，4例显示胰管；5例MRCP见胰头部胰管局限性狭窄1例，胰管节段性狭窄2例，未显示胰管2例。14例患者均未见胰管明显扩张。5例CT及MRI均见胆总管胰头段狭窄，管壁增厚，其上方胆管轻度扩张，增强后强化明显；3例MRCP示胆总管胰头段呈鸟嘴样改变(图4)。所有胆总管胰头段狭窄均未出现突然截断现象。

三、胰周改变

7例CT在病变区胰腺周围出现环状包膜样结构(图2)，CT平扫呈等密度或略低密度，增强扫描动脉期见轻度强化，胰腺期及延迟期强化程度增加；6例MRI在抑脂T1WI为等或略低信号，抑脂T2WI上均呈现低信号，增强扫描动脉期见轻度强化，门静脉期、平衡期及延时期强化程度增加(图2)。

图1CT平扫示胰腺弥漫性肿大，形态僵直图2MR T1WI示胰腺肿大，信号均匀减低，胰周可见等信号增厚的包膜样结构图3CT增强见胰管走形区节段性低密度影图4MRCP示胆总管下端鸟嘴样狭窄

四、其他征象

14例患者胰腺与胃后壁、脾脏、十二指肠及腹腔干、肠系膜上动静脉分界均清晰，无明显侵犯现象；均未见胰周肿大淋巴结影及远处转移灶。

讨 论

AIP的临床表现缺乏特征性，极少有急性胰腺炎症状。男性发病率较女性高l倍左右，以60～70岁者多见。50%～70%的AIP患者伴阻塞性黄疸，也可合并糖尿病[1]。本组病例黄疸者占50%。血清IgG4水平升高是AIP的特征性表现[2]，其敏感性和特异性为95%和97%，本组达100%。

2008年6月日本与韩国学者共同推出了AIP诊断标准[3]：(1)影像学改变：胰腺弥漫性或局限性增大， 有时伴有包块和(或)低密度边缘；胰管弥漫性或局限性狭窄，常伴有胆管狭窄。(2)血清学检测：血清IgG或IgG4升高；其他自身抗体阳性。(3)组织学检查：胰腺病变部位淋巴浆细胞浸润伴纤维化。(4)可选择标准：对激素治疗有效。影像学征象为必备条件，血清学和组织学可仅具备其中之一。若患者影像学征象，但肿瘤标志物均为阴性时，可在密切监督下行激素试验性治疗。

结合本组病例及文献复习，AIP的CT及MRI主要有以下几种特征性表现：(1)胰腺形态的变化特征[4-6]：病变区胰腺肿大，外廓平直，呈“腊肠样”，原有的正常胰腺的“羽毛状”结构消失。多数病例表现为胰腺弥漫性肿大，少数病例为胰腺局限性肿大。本组11例(79%)表现为胰腺弥漫性肿大。(2)胰腺病变区的信号密度变化[4-6]：胰腺病变区CT平扫表现为密度降低，抑脂T1WI表现为信号均匀或不均匀降低，抑脂T2WI表现为信号均匀或不均匀增高，动脉期病变区强化程度减弱，密度欠均匀，但出现较明显的延时均匀强化。本组14例均出现这种表现。(3)胰周假包膜样结构：病变区胰腺周围常出现环状包膜样结构，这是AIP非常重要的特征[7]，罕见于其他胰腺疾病。CT平扫为等或略低密度，增强扫描动脉期见轻度强化，胰腺期及延迟期强化程度增加；MRI的T1WI呈现略低或等信号，T2WI呈现低信号，增强扫描动脉期见轻度强化，门静脉期、平衡期及延时期强化程度增加[4-6]。本组7例(70%)CT、6例(86%)MRI有此表现。(4)胰管的变化特征：胰管呈弥漫性或局限性狭窄，未见明显扩张。MRCP对胰管狭窄的显示优于CT[6]。本组5例(50%)CT节段性显示胰管，3例(60%)MRCP显示胰管狭窄。(5)胆总管的变化特征：常见胆总管胰腺段胆管壁增厚、狭窄[4-6]，未见突然截断现象，狭窄段以上胆管出现轻度扩张，本组5例(50%)CT检查见胆总管胰头段狭窄；5例(71%)MRI见胆总管胰头段狭窄；3例(60%)MRCP见胆总管胰头段呈鸟嘴样狭窄。(6)其他征象：胰腺内无钙化，可与一般的慢性胰腺炎鉴别；多数病例胰周脂肪间隙清晰，少数病例脂肪间隙内可见少量条状异常密度或信号影，为轻度的炎性反应[4-7]，本组14例胰周脂肪间隙均清晰，与邻近器官边界清楚；胰周血管一般不侵犯、不包绕，本组有1例纤维组织增生明显包绕腹腔干，CT动脉期未见明显强化，胰腺期及肝脏期可见明显强化；无远处转移及多数无周围淋巴结肿大。类固醇激素治疗后胰腺的形态、大小、MR信号、强化、胰腺段胆总管狭窄及主胰管狭窄，常有明显的改善，多数病例可恢复正常，这也是AIP的特征。本组4例经激素治疗后均出现这种表现。

由于AIP临床表现缺乏特征性，通常先由影像学检查发现，因此，提高对AIP影像特征的认识对于该病的正确诊断具有重要的意义,从而可以避免不必要的手术治疗。

[1] 沈镭，房静远.自身免疫性胰腺炎的诊断和治疗进展.中华消化杂志，2008，28： 716-717.

[2] Finkelberg DL,Sahani D,Deshpande V,et al.Autiommune pancreatitis.N Engl J Med，2006，355：2670-2676.

[3] Otsuki M,Chung JB,Okazaki K,et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis：consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis．J Gastroenterol,2008,43:403-408．

[4] 杨正汉，张骏，何淑蓉，等．自身免疫性胰腺炎的影像学特征．中华放射学杂志， 2007，41： 47-50．

[5] Irie H，Honda H，Baba S，et al．Autoimmune pancreatitis：CT and MR characteristics．Am J Roentgenol，1998，170：1323-1327．

[6] 谭晔，方金洲，杨正汉，等．自身免疫性胰腺炎影像特征的显示：MRI与CT对照．中华放射学杂志，2009，43：835-839.

[7] Takahashi N，Fletcher JG，Fidler JL，et al．Dual-phase CT of autoimmune pancreatitis： a multireader study．Am J Roentgenol，2008，190：280-286．

2010-09-05)

(本文编辑：吕芳萍)

CTandMRIfeaturesofautoimmunepancreatitis

LUMing-zhi,ZUMao-heng,SHAOCheng-wei,ZUOChang-jing,LUJian-ping.

DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221003,China

ZUMao-heng,Email:zumaoheng@vip.163.com;SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo investigate the CT and MRI features of the autoimmune pancreatitis (AIP).MethodsCT and MRI data of fourteen patients with AIP who were confirmed by histology and/or steroid therapy were retrospectively analyzed. Ten patients underwent CT examination, and seven patients underwent MRI, while three patients underwent both CT and MRI examinations.ResultsIt was showed that diffuse (n=11) or local (n=3) enlargement of pancreas. CT features showed that the hypoattenuation pancreatic lesions on unenhanced CT (n=10); segmental pancreatic duct could be seen in five patients; stenosis of common bile duct in the head of pancreas was observed in 5 patients; the capsule-like structure around lesions was seen in seven patients. Delayed homogeneous enhancement was showed on enhanced CT. MRI features included homogeneous (n=3) and heterogeneous (n=4) hyperintense on T1WI with fat-suppression images and homogeneous (n=3) and heterogeneous (n=4) hyperintense on T2WI with fat-suppression images. Pancreatic duct could be seen in four patients. MRCP showed pancreatic duct stenosis in the head of pancreas (n=1) and segmental pancreatic duct (n=2). Stenosis of common bile duct in the head of pancreas was showed in 5 cases. The capsule-like structure around lesions was showed in seven patients. No pancreatic calcification was revealed, and no significant pancreatic duct dilation was detected (>3 mm) in all 14 patients.ConclusionsThe CT and MRI manifestations of AIP had characteristic features such as sausage-like changes of the pancreas, capsule-like structure around the lesions, diffuse or local pancreatic duct stricture, and stenosis of common bile duct in the head of pancreas.

Pancreatitis; Autoimmune diseases; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.007

221003 徐州，徐州医学院附属医院放射科(卢明智、祖茂衡)；第二军医大学长海医院放射科(邵成伟、陆建平)，核医学科(左长京)

祖茂衡，Email:zumaoheng@vip.163.com;邵成伟，Email:cwshao@sina.com