完善欧盟异地就医管理的司法判例

文/袁 璐 王虎峰

完善欧盟异地就医管理的司法判例

文/袁 璐 王虎峰

欧盟国家是现代医疗保障的发源地，经过百余年发展，制度已经比较健全。作为一个由27个成员国组成的政治经济共同体，欧盟的一体化程度很高，人员流动频繁，由此带来的欧盟公民异地（跨国）就医很普遍。早在1970年代初，针对成员国之间的社会保障协调问题，当时的欧共体就先后制定了《欧共体1408/71号条例》（Council Regulation EEC No. 1408/71）和《欧共体574/72号条例》（Council Regulation EEC No. 574/72）。这两个条例是欧盟有关异地就医最早的也是最权威的法律。但是，这两项法律并没有明确异地就医范围和报销水平。随着欧盟国家一体化程度的加深，还出现了一些这两项法律难以规制或者与规制相冲突的情况。

欧洲作为当今世界两大法系的发源地，既有法德这种以成文法为主要法律形式的国家，又有英国这种以判例法为主要法律形式的国家。在一体化的进程中，欧盟的法律愈加兼具大陆法系和英美法系的特点，既有《欧洲联盟法》等各种形式的成文法，又有不少判例作为法律的补充。在欧盟有关异地就医的法律上，前述两个条例可以作为成文法，而欧洲法院对诸多异地就医案例的裁决，就是以判例的形式来不断完善法律制度，通过对案例的裁决在完善异地就医的法律中发挥了巨大的作用。本文将以欧洲法院对几个案件的判决来分析欧盟异地就医法律的完善过程。

1998年Kohll和Decker的判例：明确《欧共体1408/71号条例》第22章第1条c项的异地就医范围

案件的两位当事人均为卢森堡人，Decker先生持卢森堡眼科医生的处方在比利时配了一副眼镜，而Kohll先生在德国接受牙医治疗，但卢森堡的医疗保险机构认为两位当事人在异地就医前均未获得就医许可而拒绝报销异地就医的医疗费用。两位当事人认为，这种异地就医的事前许可阻碍了商品和服务自由流动，损害了他们购买他国服务的权利。

欧洲法院判决认为，条例第22章第1条c项规定的主要目的是为了控制医疗费用，防止出现医保基金风险，但这项规定给商品和服务的自由流动设置了障碍。此例案件并不是患者骗保这类使得医保基金出现风险的行为，因此患者未获得就医许可的异地就医的医疗费用应该得到报销。

这则判例规定了欧盟异地就医的两条新原则：一是在异地就医前未获得就医许可的非紧急医疗服务（例如牙医、配镜）所产生的医疗费用可以得到报销；二是如果一国的医保体系出现较大基金风险，对异地就医进行事前许可是合理的。

2001年Smits和Peerbooms的判例：扩大异地就医的范围

Smits先生和Peerbooms先生都是荷兰人。Smits在德国的一家专科诊所接受了帕金森综合症的治疗，Peerbooms先生则在奥地利接受了神经治疗，但是他俩均未获得异地就医的事前许可，自己先垫付了医疗费用，治疗完后才向荷兰的医保机构申请事后许可。荷兰的医保机构认为他们所接受的医疗服务在荷兰国内也能获得，且没有获得异地就医的事前许可，因此拒绝了他们的事后许可申请。2001年7月欧洲法院对这两起案件做出了判决，在判决中，欧洲法院依旧支持商品和服务自由流动的原则，认为在Kohll和Decker案例中所使用的判决原则在异地就医的其他医疗服务和欧盟其他国家同样适用。当然，综合考虑一些因素，欧洲法院允许欧盟各成员根据自身医保体系基金运行的情况来制定异地就医事前许可的规定。

这起判例强调了三个原则：其一，欧盟成员国的所有医疗体系必须允许没有事前许可的异地就医；其二，异地就医的医疗服务包括初级诊疗、住院治疗和牙医服务；其三，再次强调当一国医保体系基金收不抵支时，可以对异地就医进行事前许可。

2003年Van Riet和Müller-Faure的案例：界定异地就医事前许可的范围

Van Riet女士是荷兰人，为了避免在荷兰等候过长时间，她在没有事前许可的情况下在比利时的一家医院接受了关节炎内窥镜检查。Müller-Faure女士也是荷兰人，在德国旅游期间，接受了牙医治疗，但是医保机构拒绝给她就医许可，因为他们认为Müller-Faure女士需要的治疗在荷兰国内也能获得，且她所需治疗也非紧急情况。针对这两个案例，欧洲法院判决异地就医的事前许可仅适用于住院治疗，门诊治疗不需要主管机构的事前许可，各国的医保基金应该对异地门诊治疗给予报销。

欧洲法院对这两例案件的判决说明了对异地就医进行事前许可是一个很复杂的问题，要界定清楚异地就医事前许可的范围和授予许可的机构并非易事。整体来看，欧洲法院对这几例案件的判决遵循了两条原则：其一是异地就医住院治疗需要事前许可，非住院治疗不需要事前许可；其二是住院治疗事前许可仅适用于本国内可以治疗的、且不需要等候很长时间的疾病。

2003年的和VanWegberg-van Brederode的案例：明确异地定居者的费用支付和管辖权

荷兰人Van der Duin先生和Van Wegberg-van Brederode女士分别住在法国和西班牙，各自领取伤残补贴和退休津贴。为医治疾病，他们返回荷兰接受治疗。但是，荷兰的医保机构根据《欧共体1408/71号条例》第22章第1条a项的规定，拒绝为他们报销医疗费用，因为他们是有计划异地就医，而非紧急的医疗救治。同时，法国和西班牙的主管机关也根据条例第22章第1条c项的规定拒绝给予他们异地就医的许可。为解决争议，荷兰的中央上诉委员会请求欧洲法院做出裁定：长期居住他国的退休人员，其异地就医的许可机构应该是居住国的主管机构还是养老金发放国的主管机构。2003年7月3日，欧洲法院做出了判决，裁定条例第22章第1条c项适用于从一国领取养老金但是居住在他国的退休人员及他们的家属，这类人员的医疗福利由养老金支付国负担。法院认为，根据《欧共体1408/71号条例》第22章的规定，只要退休人员及他们的家属在他们的居住国享有医疗保险，他们就可以像领取本国的养老金一样在居住国获得医疗福利。根据这项法律，居住国需要负责这类人员医疗福利，相应的主管机构成为这类人员异地就医权利的授权机构。

这则案例的裁决体现了保护退休人员异地就医权利的原则，且明确了退休人员居住地和养老金发放地在其异地就医上的管辖权。

以上几个判例反映出欧盟解决一体化过程中异地就医问题是有一个过程的，并且围绕就医许可、享受待遇、费用支付和管辖权等关键问题不断完善。

在我国，由于城镇化和工业化进程的加速，再加上人口老龄化和卫生资源配置不均衡等原因，出现了大量的异地就医人群。虽然我国与欧盟在政治经济背景、医疗保险制度、历史文化等方面存在较大差异，但欧盟对其范围内异地就医管理服务的做法和经验对我国有一定的借鉴意义。

第一，应建立全民的异地就医管理框架。欧盟在解决异地就医方面，是依据欧共体的成文法，再加上欧洲法院的判例而构成政策框架。我国应成立全国异地就医协调机构，统一协调各省市和各统筹地区的异地就医政策；建立全民异地就医管理框架，整合异地就医管理体系，使在不同医疗保险体系中的人群都能享受异地就医待遇。

第二，明确异地就医的许可范围。从欧洲法院对异地就医案例的判决中可以看出，争论主要集中在异地就医许可及相关尺度上。结合欧盟经验，从我国实际出发，尤其是在就医“守门人”制度暂不完善、骗保等加大基金风险的行为时有发生的情况下，有必要对异地就医许可标准进行细化，以保证异地就医的公平性和规范性。

第三，完善立法。2009年新医改方案提出了到2020年人人享有基本医疗卫生服务的目标，为建立和完善异地就医法律法规体系提出了很高要求。借鉴欧盟异地就医的经验，我国应制定专门的法律法规，明确公民的健康权利，用法律的效力和权威来维护公民异地就医的权利。

（作者单位：中国人民大学医改研究中心）