农民工医保为何“一低一高”

文/刘 静

农民工医保为何“一低一高”

文/刘 静

目前，我国主要有三种农民工医保制度：一是“纳入型”，是指将农民工纳入到流入地城镇职工医疗保险体系，农民工参保后与城镇职工在保险模式、缴费标准、享受待遇上实行完全统一或者基本统一的标准；二是“专项型”，是指各地以《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》为蓝本，先后出台的专门针对农民工的独立的医疗保险制度，即农民工大病医疗保险制度；三是“综合保险型”，是指将农民工的医疗、工伤和养老三种保险组合在一起捆绑参保的保障形式。

从实际运行情况来看，参保率低、退保率高是三种制度面临的共同问题。2009年度，全国农民工总量为22978万人，其中只有4335万人参加医疗保险，参保率不足20%。同时，农民工医疗保险退保率居高不下，以率先将农民工纳入城镇医保的广东省为例，其退保率长期维持在95%以上。究其原因主要有以下几个方面：

首先，国家宏观政策处于“徘徊”之中。2003年，SARS危机暴露出农民工医保制度的缺失，国家通过《关于做好农民进城务工就业管理和服务工作的通知》和《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》两个文件，将农民工纳入到城镇职工基本医保当中。2006年，又提出建立农民工大病医疗保险，要求在 2008年底实现全覆盖。但是，2009年又否定了农民工大病医疗保险制度。这是造成当前农民工医疗保险制度运行困境的重要原因。

其次，缴费机制不合理影响企业参保积极性。从农民工医疗保险的三种类型来看，强调企业的缴费责任而农民工少缴费或不缴费，是农民工医保缴费机制的基本特征，其出发点是为了减轻农民工的负担，提高农民工的参保率，实际上却影响了企业的参保积极性。第一，企业为农民工缴纳医保费用的直接获利者是农民工，这种投资无法为企业带来直接的经济回报，显然不符合市场经济条件下企业利润最大化一般规律，因此企业为节约成本而不愿为农民工缴纳医疗保险费的现象十分普遍；第二，政策变动造成企业缴费负担不合理。2006年以前不少企业为农民工办理了城镇职工医保并缴费，而农民工大病医疗保险推行以后，为农民工办理大病医保的企业在用工成本上要低于为农民工办理城镇医保的企业。同样都在国家法律、政策框架内为农民工参保，企业负担却不同，必然会造成很多企业不为农民工投保，或者是采取“就低”的办法投保。

第三，农民工参保具有多重抗性。获取经济利益是农民工进城务工的直接动因，农民工在参保上普遍存在“逆向选择”。进城务工的农民工普遍较年轻，他们对自身面临疾病风险的预期值较小，很多人认为参加医保的收益要小于成本，因此参保的热情不高。此外，很多企业通过降低农民工实际工资的办法维持原有的用工成本，变相将医保成本转嫁给农民工，使得农民工实际收入下降，对参加医保产生抵触情绪。

为促进农民工参加医疗保险，笔者认为要从以下三个方面入手。

一是要解决好农民工医保关系转移接续难的问题。对于参加“专项型”和“综合保险型”医保的农民工来说，制度设计上已经明确这两种医保“保年度当期”的特征，即以年度为数据依据，按照年度缴费和报销。对于这部分参保农民工来说要想退休后继续享受医保待遇，现有的出路在于实现与城镇职工医保的并轨，但这其中面临两个矛盾：首先是如何实现农民工医保统筹基金在不同统筹地区之间的转移和接续，以及如何避免农民工重复参保，使他们的实际参保年限能够连续起来并获得国家承认；其次是如何实现农民工医保向城镇职工医保的转换。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，农民工可以在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗，而且不会中断。该办法消除了跨地区跨身份医疗保险关系转移接续的制度障碍，对实现不同医疗保险制度融合，促进农民工参保将起到重要作用。

二是解决好“保大”与“保小”的矛盾。现有三种农民工医保类型中，除“纳入型”外，“专项型”和“综合保险型”都采取只保大病的补偿模式。事实上，农民工的年龄结构决定了其疾病谱主要集中在由于平时卫生条件差等原因导致的感冒和肠胃疾病上，生大病的可能性相对较小，造成农民工平时经济压力的疾病风险主要是小病门诊费用。正是由于农民工对医保补偿的预期和实际疾病风险相脱节，多数农民工不能够从医保当中获益，由此造成农民工普遍不认同医保，他们与企业“合谋”拒绝政府设计的农民工医保制度。因此，制度的设计应该是“大病为主，兼顾小病”，以此来分担农民工的疾病风险和经济负担。

三是农民工医疗保障制度运行要求政府、企业和农民工三方责任到位。首先是政府责任，政府所扮演的角色应当是制定符合实际情况、有利于保护农民工健康权益的政策；其次是企业责任，企业应当承担主要缴费责任；第三是农民工自身在享有医疗保障权利的同时，要履行相关义务，具体包括在可承受范围内承担一定比例的参保费用，分担企业经济负担，同时提高控费意识，促进农民工医保制度健康发展。