工伤保险异地就医亟待填补管理缺失——湖南株洲市工伤保险异地就医现状分析与对策思考

文/陈志鸿 刘志坚 张卫兵

工伤保险异地就医亟待填补管理缺失
——湖南株洲市工伤保险异地就医现状分析与对策思考

文/陈志鸿 刘志坚 张卫兵

工伤保险异地就医存在着制度缺失、监管缺位、人员缺少、网络空缺等问题，需要加强顶层设计和统一管理，出台像医疗保险异地就医管理那样的指导性文件。

在异地就医管理方面，工伤保险存在着与医疗保险一样的难点，即异地工伤就医存在着严重的过度医疗行为，而参保地的工伤保险经办机构又因种种客观因素而难以实施有效监管，给基金运行带来一定风险。目前，国家有关部门已就医疗保险异地就医管理出台了指导性意见，而工伤保险异地就医管理还未制定相关的政策和办法。就此问题，株洲市工伤保险经办部门组织人员进行了认真调研和探讨。

一、异地就医管理现状

株洲市工伤保险异地就医人员包括三种情况：一是参保职工异地工作、因公出差、外地学习时发生工伤事故就地救治的工伤职工；二是退休后异地安置的旧伤复发的工伤职工，包括破产改制企业异地安置预留人员；三是经办机构审批同意转往外地就诊的住院工伤职工。

右表所列数据显示，株洲市工伤保险异地就医人次和医疗费用呈逐年上升趋势，平均升幅分别达到10.1%和21.5%。

目前，株洲市工伤保险异地就医管理主要采取以下措施：

实行异地工伤事故备案登记制度。规定参保职工在异地发生重伤事故、死亡事故和特大伤亡事故后，参保单位应于事故发生后24小时内报告；发生轻伤事故，参保单位应于事故发生3个工作日内报告；患职业病，参保单位应于接到职业病诊断书3个工作日内报告。备案内容包括事故发生时间、地点、详细经过、伤亡和就医住院情况。经办机构及时登记存档备查，准确掌握工伤异地就医信息。

实行退休后异地安置的工伤职工旧伤复发治疗审批制度。异地安家（不包括港、澳、台地区）的工伤职工因旧伤复发就地就医，须报经办机构审批，病情危急的可先行入院救治，5日内补办审批手续。

实行转诊转院审批制度。工伤职工因病情需要，或因本地定点医院医疗技术和设备条件限制需转异地治疗，由本地最高级别定点医院会诊提出转诊意见，报经办机构审批。

实行“先垫付，后报销”结算制度。工伤保险异地就医发生的医疗费用先由用人单位或工伤职工个人垫付，医疗期结束后，再按有关规定到经办机构报销。

实行严格的费用审核制度。异地工伤治疗未经经办机构审批同意，超出工伤保险诊疗项目、药品目录和服务设施范围的医疗费用，一律拒付；异地工伤事故未按规定向经办机构备案的，其产生的相关费用按规定由用人单位负担。

2007年至2009年株洲市工伤保险异地就医情况统计

2.异地就医案例分析

案例1：李某，女，45岁，株洲湘火炬汽车灯具有限责任公司职工。 2007年8月7日在吉首出差因交通事故头部受伤，先后在湘西土家族苗族自治州医院、中南大学湘雅医院抢救治疗，住院期间共进行三次手术，治疗期80天，先后花费22.73万元。事后，株洲湘火炬汽车灯具有限责任公司到我处申请相关工伤待遇，单医疗费一项就有8647.64元属于拒付内容,主要是超标准病房(每天50元)、微电脑输液、气垫床等。

案例2：姜某某，男，74岁，原株洲玻璃厂职工，1994年诊断为“矽肺Ⅱ期”并长期治疗。玻璃厂破产改制后，预留工伤医疗费4万元由株洲市工伤保险处管理。其后，该职工户口迁回原籍邵阳市新邵县与其子女同住，并在新邵县潭府乡卫生院长期治疗，去年医疗费用为7489.33元。经审核，有1622元属于拒付内容,主要是目录外用药,缺乏明细清单等。

案例3：何某某，男，34岁，株洲冶炼集团股份有限公司职工，1999年3月4日因工多处烧伤。2008年经经办机构审批同意后转北京中国医学科学院整形外科医院整形治疗，住院180天进行4次手术，医疗费共计6.44万元,工伤基金支付2.41万元(该患者属基金按50%支付对象)。医疗费有1.62万元属于拒付内容,主要是超标准病房(每天54元)、非工伤用药等。

以上三个病例都不同程度存在过度医疗、诱导高消费现象，说明工伤异地就医行为不规范，监管滞后，不仅加重了用人单位和工伤患者家庭的负担，而且容易引发用人单位、工伤患者与工伤保险经办机构之间的矛盾。

二、异地就医存在的主要问题

当前，工伤保险异地就医管理主要存在以下问题：

1.制度缺陷

各级经办机构均未出台工伤保险异地就医管理办法，工伤职工异地就医困难、手续不便，医疗费用结算滞后，经办机构操作随意性大，易产生医、患、保矛盾。

2.监管缺失

一是工伤职工就医在外地，本地经办机构在服务和监管上鞭长莫及，难以对异地就医实施有效的管理和监督；二是经办机构之间未建立协查机制，异地定点医院违规行为难以查处；三是不能实行计算机管理，人工审核效率低，对一些疑难问题异地调查成本高。

3.人员缺乏

据了解，各地经办机构普遍存在人员紧缺现象。以株洲市工伤保险处为例，编制为12人，在岗人员9人，其中审核监管岗位仅有1人。经办机构只能在本地监管，无力顾及异地监管。

4.网络落后

由于资金紧张，工伤保险网络信息建设严重滞后。目前，株洲市工伤保险信息网络系统与各县（市）区经办机构以及定点医疗机构均未实现联网，工伤医疗审核、监管手段落后，效率低下。

三、加强异地就医管理的对策和建议

加强工伤保险异地就医管理，应坚持以保障参保工伤职工就医需求为宗旨，加强协作，强化服务管理，努力提高基金使用效率。

1.加强制度建设，规范异地就医管理

一方面，尽快出台全省统一的工伤保险异地就医管理办法，明确工伤职工异地就医流程，简化工伤职工异地就医手续，规范异地定点医院医疗行为，为经办机构和用人单位异地就医管理提供操作规程；另一方面，要正式出台政策，允许长期居住在异地的工伤职工就地治疗旧伤。具体管理办法可参照城镇职工医疗保险异地安置管理办法，即符合异地安置条件的工伤职工可就地选择1～3家工伤定点医院，报参保地经办机构审批备案，异地安置工伤职工旧伤复发可直接到选定的定点医院就医，医疗费用先由本人或单位垫付，出院后回参保地经办机构报销。

2.建立双向备案制度，实行委托管理

异地工伤事故发生后工伤职工在事故发生地就医，在用人单位按规定向参保地经办机构备案的同时，还应向事故发生地经办机构备案。两地经办机构之间采取委托方式进行协管，工伤职工就地就医由当地经办机构实行监管，医疗费用经当地经办机构审核后，回参保地经办机构核报。同时，注重调动参保单位管理的积极性，利用工伤异地就医用人单位直接与定点医院结算的特点，充分调动用人单位参与管理的积极性，使他们主动配合经办机构，做好本单位工伤职工异地就医服务管理工作。

3.加快网络建设，提高统筹层次

加强工伤保险信息系统网络建设，实现省、市、县网络连接，经办机构之间通过网络及时掌握和了解异地就医人员信息和费用情况，实行网上监管、网上审核、网上结算；提高统筹层次，逐步实行市级统筹、省级统筹，实行全省统一的工伤就医政策、标准和管理办法，使异地就医更加通畅，服务监管科学规范。

4.建立省内联动、省外协查监管新模式

省内方面，建议由省里牵头建立省内监管联动机制。定期组织各经办机构对省内工伤异地就医管理工作交叉检查，将异地就医管理和协查工作列入年度工作考核；在各经办机构之间建立快速委托管理机制和信息通报机制；对查实的定点医院违规行为，由委托地经办机构依据相关规定处理，并及时通报参保地经办机构进行相应处理。

省外方面，建议由人力资源和社会保障部制定总体规划，并出台相应的管理规程或指导意见，各省根据部里的指导意见，制定本地相应的实施意见和具体办法。在国家人力资源和社会保障部的规划、指导和协调下，建立省级经办机构之间的协作、交流与联动机制。省级经办机构之间签订含有协查、验证和资源共享等内容的合作交流协议，建立省际定期交流互访制度，共同研究问题和对策，逐步构建覆盖全国的工伤异地就医服务监控体系。

（作者单位：株洲市工伤保险处）