利用心电向量与导联轴分析心电图

翟向丽

（驻马店卫生学校，河南 驻马店 463000）

利用心电向量与导联轴分析心电图

翟向丽

（驻马店卫生学校，河南 驻马店 463000）

心电图；心电向量；导联轴

心电图教学是诊断学和临床教学的重点与难点，其内容抽象，图形变化多、不易识别。同时由于中职生逻辑思维能力差，接受、理解、运用知识困难，心电向量概念的建立及表示成为中职生学习的一个难点。多数教师在心电图教学中往往绕开心电向量等学生难以理解的内容，直接讲述正常心电图、异常心电图的诊断和识别知识，这样一来就无法向学生解释心电图的一些特点与规律，所以学生学习时多死记硬背，对图形不理解，记忆不牢固，收效甚微。笔者在心电图教学中利用心电向量与导联轴分析心电图，找出心电图中的规律，帮助学生理解，加深记忆，取得了较好效果。

1 心电向量、导联轴与心电图的关系

教师在授课时应明确心电向量、导联轴和心电图三者的关系：心电图是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联轴上就是导联的心电图。心电向量图与心电图相对应，有代表心房活动的P环，代表心室除极的QRS环和代表心室复极的T环。这3个定义比较抽象，学生不易理解，授课时应有侧重点，重点讲解心电图与导联轴的定义。

1.1 抓住要点，纲举目张

临床心电图的信号利用导联体系是从体表采集的，将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，可测出心电的电活动，两点即构成一个导联。常用的有方向性12个心电图导联，可反映心脏（上、下、前、后、左、右）信息，其正负极较难记忆。在讲解这部分内容时，不可拘泥于教材编写的前后顺序，应根据6个肢体导联轴的方向推理出肢体导联的六轴系统。由于电极安置于上、下肢，所以反应的是额面的心电活动，即心脏上、下、左、右的信息（见图1），根据胸导联电极位置和方向推理出心脏在横面的心电活动。由于正电极安置于胸前固定部位，所以反应的是横面的心电活动，即心脏前、后、左、右的信息（见图2）。在教师的启发下让学生自己总结，哪些导联可告知心脏下壁、侧壁、前壁、后壁的信息，哪些导联对右室病变高度敏感，哪些导联对左室病变敏感，哪些导联对心脏下壁病变敏感，哪些导联对心室前壁病变敏感，为学习心肌梗死定位诊断和心室肥大的诊断作好铺垫。

图1 额面心电向量环在肢体导联上的投影

图2 横面心电向量环在胸导联上的投影

1.2 分析原因，对症施教

苏霍姆林斯基曾说:“真正能驾驭教学过程的高手，是用学生的眼光来读教科书。”在授课中向学生讲明心电向量难度较大，且花费时间长，但仅仅按照教材讲授会增加学习难度。因此笔者在心电向量教学中，不进行过多的机制与向量分析，只重点总结与心电图联系较多的额面P环与QRS环特点，即P环形态多呈椭圆形，立体方位指向左下略偏前或后；QRS环多呈狭窄长形，环体大多自右上指向左下斜位。额面心电向量环（主要为QRS环）与肢体导联心电图的关系见图1，横面心向量环（主要为QRS环）与胸导联心电图的关系见图2。

2 利用心电向量与导联轴分析心电图

2.1 正常心电图的形态识别

2.1.1 QRS波主波方向的判定 QRS环最大向量在Ⅱ导联轴的正侧，得到高R波，因此Ⅱ导联的QRS波群呈qR型。QRS环最大向量投影在avR导联轴的负侧，得深S波，因此avR波导联的QRS波群呈rS。QRS环最大向量投影在V5导联轴的正侧，得到高R波，因此V5导联的QRS波群呈qRs型。QRS环最大向量投影在V1负侧，因此 QRS波群呈rS型，其他肢体导联和胸导联的波形可依次类推。

2.1.2 P波方向与T波方向的判定 由于P环最大向量与QRS环方向基本一致，所以正常窦性P波（心房除极）的综合向量亦是指向左、前、下，结合2图，即可得知Ⅰ导联、Ⅱ导联、avF导联、V4～V6导联中方向均向上，avR导联的方向与正常窦性P波的综合向量相反,因此其P波方向向下,其余导联可呈双向、倒置或低平。T环与QRS环方向亦基本一致，所以，在正常情况下T波的方向大多与QRS主波的方向一致。

2.2 对心室肥大的诊断

心脏左心室壁的心肌明显厚于右心室，正常心脏左、右2室的综合心电向量表现出左心室占优势的特征，QRS环综合向量的方向指向下斜位，左心室肥大时可使左心室占优势的情况显得更为突出，即正极在左侧的Ⅰ导联、avL导联、V5～V6导联高电压，额面心电轴左偏，QRS时间延长，并存ST-T改变；右心室肥大表现在由正常的左心室占优势的情况逆转为右心室占优势，出现心电向量向右突出增大，即正极在右侧的导联V1高电压，avR导联QRS主波方向向上及时间延长，电轴右偏，并存ST-T改变。

2.3 对心肌梗死的定位诊断

心肌梗死中发生梗塞的部位多与冠状动脉分支的供血区域有关，心电图上梗死部位的诊断主要根据坏死形图形（病理性Q波：时间≥0.04秒，振幅≥1/4R）出现在哪些导联而作出定位诊断。结合2图很容易发现规律：如在肢体导联六轴系统中，Ⅰ、Ⅲ、avF导联的方向在图1中处于下方，若3个导联出现心肌梗死特征性心电图改变（病理性Q波），可判断为心脏下壁梗死；结合 2图，Ⅰ、avL、V5、V6导联在左侧壁，若 4个导联出现心肌梗死特征性心电图改变（病理性Q波），则诊断为心脏侧壁心肌梗死；胸导联中，因为胸导联（V1～V6）都在前方，若均出现心肌梗死特征性心电图改变（病理性Q波），则可诊断为广泛前壁心肌梗死。其他部位的梗死也可根据这个规律推理。可利用多媒体设备给学生提供典型心电图，让学生自己寻找答案。

2.4 平均心电轴的测定

平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，测定平均心电轴最简单的方法是目测Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否发生偏移。正常结合图1分析电轴：若Ⅰ导联主波为正向波，Ⅲ导联主波亦为正向波，其心电向量即在Ⅰ导联和Ⅲ导联之间，即在（见图1）0°～90°之间，可推断为心电轴不偏；若Ⅰ导联主波为正向波，Ⅲ导联主波为负向波，其心电向量在Ⅰ导联和Ⅲ导联反方向连线之间，即在（见图1）-60°～0°之间，可推断为心电轴左偏；若Ⅰ导联主波为负向波，Ⅲ导联主波为正向波，其心电向量在Ⅰ导联反方向连线和Ⅲ导联之间，即在（见图 1）120°～180°之间，可推断为心电轴右偏；若Ⅰ导联主波为负向波，Ⅲ导联主波为负向波，其心电向量在Ⅰ导联反方向连线和Ⅲ导联反方向连线之间，即在（见图1）-180°～-60°之间，可推断心电轴极度右偏。心电轴左偏提示左心室肥大或左前分支阻滞，心电轴右偏提示右心室肥大或右后分支阻滞。

多年心电图教学实践证明，利用心电向量主要特征结合额面肢体导联轴和横面胸导联轴，分析上述正常和异常心电图的规律，通过提示和提问相结合的方式，让学生总结并进行推理，举一反三，加深记忆，取得了良好教学效果。

R540.1+1

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1671-1246（2010）07-0143-02