椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症探讨

张智材，孙仕华

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症探讨

张智材，孙仕华

（兰州市第二人民医院，甘肃 兰州 730046）

目的分析联合应用椎间植骨融合与椎弓根螺钉内固定治疗腰椎滑脱症的治疗效果。方法2006年1月～2009年7月，我院收治腰椎滑脱症患者32例，退行性滑脱者23例，峡部裂性滑脱者9例；滑脱节段为L3～4者2例，L4～5者19例，L5～S1者11例；按Meyerding滑脱分级标准，Ⅰ度滑脱者19例，Ⅱ度滑脱者8例，Ⅲ度滑脱者5例（含2例复发性L5峡部裂）；8例采用RF-Ⅱ钉固定，24例采用GSS固定。采用JOA临床腰椎手术评分系统、X线片滑脱复位的Boxall标准及Cook等制订的椎体间骨性融合标准对疗效进行综合评定。结果术后1例患者合并脑脊液漏，经保守治疗，于术后15 d切口延期愈合，未合并椎管内感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无神经、脏器损伤等手术并发症发生。对32例患者均进行临床随访，末次随访时显效29例，有效3例，无效0例，总有效率为100.00%；滑脱解剖复位29例，改善2例，无改善1例，复位率为96.88%；椎体间骨性融合28例，固定3例，失败1例，融合率为96.88%。结论椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症在减少费用的同时能有效复位、固定和椎间融合。

椎间植骨融合；椎弓根螺钉；腰椎滑脱症；复位融合

腰椎滑脱症是骨科临床常见病，该病患者占腰痛患者总数的5%，其中约30%的患者经保守治疗无效，需行手术治疗[1]。手术目的在于解除神经压迫，重建腰椎解剖关系，通过内固定后融合获得长期稳定，避免复发。现较通用的方法为后路椎弓根系统加椎间融合器固定，但费用偏高，同时，对椎间融合器的后期并发症亦有不良报道[2]。自2006年1月至2009年7月我科采用椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症患者32例，对所有患者均进行随访，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共32例，其中男19例，女13例。年龄24～72岁，平均48.7岁。病程6个月～6年，平均30.4个月。退行性滑脱者23例，峡部裂性滑脱者9例。滑脱节段：L3～4滑脱者2例，L4～5滑脱者19例，L5～S1滑脱者11例。按Meyerding滑脱分级标准，Ⅰ度滑脱者19例，Ⅱ度滑脱者8例，Ⅲ度滑脱者5例（含2例复发性L5峡部裂）。所有病例均有不同程度的腰痛，10例伴下肢放射痛，7例有间歇性跛行史，8例自诉下腰部有外伤史，7例有腰椎间盘摘除、椎管减压手术史，19例男性患者中8例有不同程度的性功能障碍。所有患者术前均常规行X线正侧位、左右斜位及动力位摄片，术前测量患者滑脱椎体横径、前后径及椎间隙高度，其中15例加行腰椎MRI检查。检查结果示12例合并滑脱节段椎间盘突出，20例合并腰椎管狭窄。

1.2 手术方法

术前半小时静脉滴注抗生素。全麻联合气管插管或持续硬膜外麻醉，取俯卧位，手术取后正中切口，充分显露病变椎体棘突、椎板、双侧小关节突和横突。C型臂监控下，在相应椎弓根部置入4枚椎弓根螺钉。腰椎进钉点为腰椎小关节突外缘纵向切线（垂直线）与平分横突的水平线的交点，螺钉向中线倾斜10°～15°。骶椎进钉点为S1关节突外缘纵向切线与S1关节突下缘水平切线的交点。完成植钉后根据患者的临床表现、影像学资料及病变需要，行峡部裂断面内纤维结缔组织清除、椎板切除、增厚黄韧带切除、髓核摘除、关节突组成侧隐窝部分切除等处理，以达到使硬膜囊及神经根充分减压的目的。减压后，充分清除滑脱节段椎间隙内软组织及软骨组织，连接纵连杆行滑脱复位及椎间隙撑开复位。椎弓根螺钉螺纹要定位深且准确，只有这样，才能具有较强的提拉、支撑力。L5～S1滑脱时，由于上下螺钉距离较近，复位、安装器械较困难，应在相对撑开后安装器械。如为RF-Ⅱ钉，通过旋紧螺帽对滑脱椎体产生推拉力，使病变椎体与下位椎体的间距增大，根据滑脱情况进行复位固定；如为GSS钉，我们首先将连接棒预弯，连接好后套在4个椎弓根螺钉上，调整好角度后利用杠杆复位固定。复位满意后，彻底切除椎间盘，凿除滑脱节段的上下软骨板。在髂后上棘分别取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨块及少许松质骨，先将少许松质骨填充到椎间隙底部，然后分别将修整好的2块骨块从硬膜囊两侧植入椎间隙。捶击植入骨块至椎体后缘内陷2～3mm，不能使骨块突入椎管。最后调整连杆加压，锁定螺母。

将2个滑脱椎体间基底部凿断的棘突用10号线在骨质部穿孔缝合固定，缝合棘上韧带，重建棘突。术后伤口内常规放置引流管24～48 h。若术中撕破硬脊膜，一定要修补，此时放置引流管要谨慎。患者卧床2周后开始腰背肌锻炼，6～8周后带腰围下床活动。

2 结果

对本组32例患者均进行了临床随访，随访时间为8～42个月，平均27个月。临床疗效评定参照JOA临床腰椎手术评分系统[3～4]。分数越低，功能障碍越明显，随访评分低于术前说明无改善。改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）］× 100%。改善率≥75%为显效，25%～74%为有效，0%～24%为无效。滑脱复位采用X线片Boxall标准[5]进行评价，即相邻椎体后缘整齐，脊柱生理弧度恢复，椎体间高度达正常。将随访时的X线片与术前X线片对比后评价复位情况，分为解剖复位、改善（部分复位）和无改善（较术前无改善或加重）。椎体间骨性融合效果采用Cook等[6]制订的标准进行评价，可见融合节段间有连续性骨小梁形成的骨桥，椎弓根螺钉及融合器周围无硬化、透亮带，同时在动力位X线片上融合节段无相对移位，三者缺一即视为未能成功融合，或原融合节段间形成假关节，融合效果分为融合、固定（固定在位、融合节段无骨小梁形成）和失败（滑脱复发）。

术后X线复查示8例RF-Ⅱ钉固定患者滑脱椎体完全复位6例，占75.0%，24例GSS钉固定患者滑脱椎体均完全复位。术中撕破硬脊膜者2例，修补后严格止血，1例术后未放引流管，未发生脑脊液漏；1例患者并发脑脊液漏，经俯卧、静脉滴注平衡盐水、压沙袋等保守治疗，于术后15 d切口延期愈合，未合并椎管内感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。无神经、脏器损伤等手术并发症发生。末次随访时按JOA评分标准评价疗效，本组显效29例，有效3例，无效0例，总有效率为100.00%；滑脱解剖复位29例，改善2例，无改善1例，复位率为96.88%；椎体间骨性融合28例，固定3例，失败1例，融合率为96.88%。结果见表1。腰椎滑脱术前及术后X线情况见图1、图2。

表1 腰椎滑脱症术后效果比较（例）

图1 腰椎滑脱术前X线片情况

图2 腰椎滑脱术后一月拍片复查情况

3 讨论

腰椎滑脱症是临床常见的脊柱外科疾病，多合并腰椎侧凸、椎管狭窄、椎间盘突出等退行性相关疾病[7]。手术治疗方法有很多种，手术原则为：椎管减压、复位固定、植骨融合。而椎间融合技术是符合生理要求的，也是保持椎间稳定、避免内固定复位失败的根本措施。20世纪80年代以来，广泛使用椎弓根内固定技术治疗该症疗效明显提高，90年代以来椎间融合器也被逐渐采用，这2种方法各有所长。有报道显示，后路减压、前路植骨、前后路联合手术、原位固定植骨融合手术等均因疗效不佳、并发症过高（30%左右）而未能被广泛推广应用[8]。椎间融合器单独应用于该病治疗时也出现较高的并发症[2]，主要为硬脊膜撕裂，神经根损伤，融合器位置不佳，融合器后移、沉陷、不融合等，原因是它不能有效地控制腰椎节段间的屈伸运动。此外由于它与骨质的弹性模量相差过大，会造成终板切割、沉陷，使获得的椎间隙高度丢失[9]。

与其他手术方法相比，椎弓根内固定器复位加椎板及椎间植骨融合技术治疗具有患者痛苦小、手术可一次性完成、固定坚固、复位确实、融合可靠、患者可在术后早期下床活动、治疗费用低等优点。本组结果显示，GSS复位效果良好，特别是其具有纵向撑开、杠杆复位、横向固定、抗旋转等特点，固定坚固可靠，可使椎管显著扩大，患者可早期进行功能锻炼，是治疗腰椎滑脱症有效的装置之一。

椎体滑脱造成脊椎明显不稳，特别在直立位，因椎体所承受的剪力较大，使椎体向前下方滑脱，滑脱椎体复位后这种倾向更明显，椎弓根内固定只是滑脱椎体复位的必要手段，对复位的椎体只起暂时的稳定作用，故复位后仍有再次滑脱的可能[10]，解决这一问题的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一个关键条件是在植骨与融合节段愈合生长期间，应保持融合节段间及融合节段与植骨之间足够的相对稳定，维持稳定有效的方法即进行内固定[11～12]。本组采用的松质骨加髂骨块椎间植骨的方法，具有可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，从而使神经根减压的作用。它具有椎体界面稳定，椎间隙无塌陷，能增大和维持椎间隙和椎间孔高度的特点，可间接扩大神经根管和恢复脊柱生理屈度，利于植骨融合，另外术中重建棘突、棘间和棘上韧带，增加了脊柱后柱的稳定性，进一步促进了植骨融合，患者可早期下床进行功能锻炼。

本组结果显示，椎弓根螺钉内固定联合椎间植骨融合技术对于治疗腰椎滑脱症是一种较理想的手术方法，在腰椎融合应用中能取得较高的融合效率，它应用于一般退行性和峡性腰椎滑脱症具有操作方便、减压彻底、椎间融合率高、复位满意、效果良好等优点，与椎间融合器相比，既可获得前、中、后三柱的生物学稳定性，达到治愈腰椎滑脱症的目的，又节省了患者的治疗费用。缺点是该手术较复杂，手术时间长、出血多，对手术者要求高，本组远期随访病例尚少，因此仍有可能出现植骨不融合、内固定失败的情况。

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1671-1246（2010）14-0150-03