改良B-Lynch缝合术在处理剖宫产术中产后出血的应用

刘素芹

(淮安市淮阴医院妇产科,江苏 淮安 223300)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,其发病率占分娩总数的2%～3%[1],国内报道,产后出血占孕产妇死亡总数的50%[2]。为了降低围生儿病死率,加之麻醉技术和手术操作水平的不断提高,使剖宫产率不断上升,剖宫产产后出血率高达40%～50%[3],剖宫产后子宫切除率为 0.45%～0.61%[4]。为迅速控制出血,降低孕产妇并发症及病死率,淮安市淮阴医院自2007年1月起对剖宫产术中产后出血应用改良B-Lynch缝合术治疗,效果良好,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年1月至2009年12月,本院分娩总数为5 585例,其中剖宫产 2 649例,剖宫产率为47.43%。应用改良B-Lynch缝合术治疗35例剖宫产术中严重子宫出血患者(治疗组);选择2007年1月以前剖宫产术中采用结扎子宫动脉上行支、宫腔填塞纱条等方法处理的29例严重子宫出血患者为对照组。2组年龄、身高、体质量、孕产次、孕周、妊娠合并症以及胎位、胎儿大小比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

所有病例无子宫、附件合并症。剖宫产指征有巨大儿、羊水过多、前置胎盘、双胎、重度子前期、产程延长或停滞、臀位、过期妊娠、胎盘早剥,2组剖宫产指征比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

2组均采用硬膜外麻醉或腰麻和子宫下段横切口剖宫产,术中胎盘娩出后即发生子宫剥离面出血不止或子宫收缩不良呈“软袋”状改变。均经按摩子宫、静脉注射或宫壁注射缩宫素、胎盘剥离面出血部位“8”字缝扎、米索前列醇舌下含服等仍出血不止者。2组分别采用以下治疗方法。

1) 对照组:采用结扎子宫动脉上行支、宫腔填塞纱条等方法。

2) 治疗组:行改良B-Lynch缝合术。将子宫托出腹腔,清除宫腔积血,两手挤压宫体,如有子宫下段的胎盘剥离面活跃出血,需同时挤压子宫下段,使子宫紧密闭合。若出血减少,估计改良B-Lynch缝线术成功的可能性大。手术步骤:①以1-0可吸收线缝合子宫切口两端约1～2针;②1号可吸收线自子宫切口右下缘下方2 cm、距右侧缘3 cm处进针(如子宫下段胎盘剥离面出血,进针点可再低1～2 cm,进针点尽量低于大部分出血活跃区域),穿过宫腔,在子宫切口右上缘上方2 cm,距右侧缘3～4 cm处出针;③出针后在宫底距输卵管开口3 cm处缝合1针,不穿透蜕膜层;④缝线绕过宫底达子宫后壁,在右骶韧带上方与前壁进针相同水平部位进针,从宫腔内出针,再水平向左于子宫后壁左骶韧带上方出针;⑤继续子宫左半部的缝合,但与右侧缝合方向相反,左侧出针点与右侧进针点相对应;⑥助手挤压子宫,小心、缓慢、渐进地拉紧缝线于宫颈前方打结,子宫表面可见2条缝线呈背带式位于子宫两侧;⑦检查无出血后,常规缝合子宫切口,观察子宫色泽由灰暗转为红润,生命体征平稳,阴道出血少、尿量正常,观察10～15 min后关腹,术中、术后需配合使用缩宫素。

1.3 出血量计算

出血量采用容积法及面积法:术中纱布(cm)10×10=5 mL,15×15=10 mL;术中出血量的计算:手术后所有敷料、纱条、纱垫重量减去术前所有敷料、纱条、纱垫重量等于失血量(按照血液比重1.05 g换算为1 mL计算),加上吸引瓶内血量及术毕清理出的阴道流血量之总和。

1.4 疗效评定标准

①有效:子宫渐收缩,生命体征平稳,尿量正常;②无效:继续出血,子宫不收缩,生命体征恶化,尿量＜30 mL·h-1或无尿。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组手术时间、术中出血量、术后恢复情况等见表1。

表1 2组手术情况的比较

治疗组35例经改良B-Lynch缝合术治疗后均能止血,子宫保留完好,有效率为100.00%,无一例因血液循环不良或术后再出血而行剖腹探查或行子宫切除;对照组有效率为79.31%,有6例行子宫动脉结扎加宫腔填塞纱条无效,子宫仍收缩不良、出血不止,患者血压下降,心率增快,行子宫切除术,2组有效率比较,治疗组优于对照组(χ2=5.74,P＜0.05)。治疗组平均住院6 d,对照组为8.5 d。产后42 d超声检查子宫均复良好。治疗组中2例患者术后50 d月经来潮,28例患者在术后3～12月恢复月经来潮,月经规则量正常,有1例患者未恢复月经,尚在随访期,有4例失访。

3 讨论

产后出血传统的治疗方法包括按摩子宫、药物促进子宫收缩,宫腔填塞纱布、结扎子宫、髂内动脉或子宫动脉栓塞等,在危及患者生命时则切除子宫,给女性的身心带来严重创伤,而且易引起医疗纠纷。B-Lynch缝合术是英国Milton Keynes医院于1993年首次报道的一种新的外科手术控制产后出血的缝线方法,此术式机械样纵向挤压子宫,使弓状血管有效地被挤压,血流减少缓慢,局部加压易使血液凝固成血栓而止血,同时血流减少子宫肌层缺血,刺激子宫收缩进一步压迫血窦,使血窦关闭而持续止血。此法非动脉血供完全中断而止血,而是由于动脉压降低,血流明显减少缓慢,不会导致子宫缺血坏死,术后也不必担心子宫会松弛出血,手术操作简单,安全易掌握,迅速控制出血,尤其适用于剖宫产术中经一般处理无效的宫缩乏力性产后出血[5]。笔者在B-Lynch缝合术的基础上作了如下改进:①络制肠线改为1号可吸收线,线质更好,有韧性,打结可靠。②宫底左右各缝1针,避免子宫收缩后缝线滑脱形成线圈套入其他器官引起的损伤、梗阻。宫底部缝合时不穿透蜕膜层,避免了缝线所致宫腔感染及缝线吸收脱落引起出血的可能。③缝线在宫腔外打结,减少宫腔内异物及感染概率。④如为子宫下段胎盘剥离面出血进针点可以再低1～2 cm。

本文资料表明,改良B-Lynch缝合术对产后出血,特别是严重宫缩乏力性出血,是一种行之有效的方法。手术操作在2～6 min完成,出血量少,操作简便易行安全,无需特殊器械,无需担心损伤输尿管,止血效果迅速持久可靠,减少患者出现失血性休克和输血的概率,避免切除子宫和席汉氏综合征等不良结局的发生。治疗组患者平均住院6 d,不增加医疗费用,既挽救了患者生命又保留了子宫,也不影响子宫血供,从而不影响卵巢功能,最大限度地保留了生育功能。随访表明,应用此术式不影响月经来潮,子宫复旧好,未发现肠管嵌顿等并发症,保证了患者的生活质量。

改良B-Lynch缝合术适用于:①子宫收缩乏力性出血。②前置胎盘,因胎盘面积过大、宫体部收缩乏力,大量血窦开放外,还有子宫下段至宫颈内口胎盘剥离面的活跃出血,难以有效止血,行改良B-Lynch缝合术,达到同时压迫子宫体部和下段的血管,扩大了压迫子宫的范围,增强止血效果,另外前后壁的下缘进针点都偏低,前壁上下进出针点间距扩大,压迫缝合后子宫前后壁长度有明显的差异形成子宫前屈,增强了压迫止血效果。③其他原因而导致的子宫弥漫性出血。缝合时机:在出血量达400～500 mL,并有继续出血倾向,应尽快进行,该缝合术无需特殊器械可快速完成,且无明显不良反应,不要延至大量出血后再使用该技术。缝合要点:①行改良B-Lynch缝合术前,先缝合子宫切口的两顶端1～2针,可防止切口两端的血管回缩或两端留有死腔。②注意不要损伤周围脏器,膀胱位置较高时或取较正常的低进针点时要下推膀胱。③缝合后子宫大致被纵向分为3等份,贯穿子宫切口的缝合线一定要距离切缘2 cm以上,以免该处组织被缝线切割断。④打结前拉线时使子宫纵向外力压缩前后壁受力均匀,拉线时用力缓慢、均匀适度。过紧会影响子宫血供导致子宫缺血、坏死,过松亦不能有效压缩子宫肌壁血管,达不到止血的作用,打结后以缝线和子宫浆膜间可容纳一手指为度。⑤缝合过程中助手始终用双手压迫子宫,以减少操作过程中的失血,也可防止单纯牵拉缝线,造成子宫表面切割及拉断缝线。⑥缝合后必须观察10～15 min左右以确定疗效。⑦术中术后一定要配合缩宫素的应用,以保证子宫处于收缩状态,巩固疗效。

总之,改良B-lynch缝合术,对子宫收缩乏力性出血与胎盘剥离面出血均为有效的外科止血方法,操作简单,止血迅速可靠,容易掌握,为抢救患者争取了最佳时机,并且未发现术后并发症,改B-Lynch缝合术在剖宫产术中难治性产后出血方面,具有子宫动脉结扎、栓塞或子宫切除所没有的优势,此法尤其适用于缺乏血源,盆腔血管结扎不能准确到位的基层医院。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:205-207.

[2] 戴钟英.孕产妇死亡与产后出血的现状[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):257-258.

[3] 南京市围产期保健协作组.1999年南京市剖宫产术产后出血情况分析[J].中华妇产科杂志,2001,36(12):731.

[4] 曾荔苹.产科急症子宫切除41例临床分析[J].实用妇产科杂志,2004,20(4):255-256.

[5] Wax J R,Chawnell J C,Nanders Loot J A.Packing of the lower uterine segmentnew approach of to an old technique[J].Int J Gynecol Obeset,1993,43(2):197-198.