多功能保留区域性颈巴结清扫术与病灶清除术治疗多发性颈淋巴结核的切口愈合比较

2010-08-21魏向阳杨春红

中日友好医院学报 2010年1期

关键词：淋巴结核疤痕颈部

魏向阳，杨春红

（1.保定市第三医院头颈外科，河北保定 071000；2.保定市妇幼保健院妇产科，河北保定 071000）

多功能保留区域性颈巴结清扫术与病灶清除术治疗多发性颈淋巴结核的切口愈合比较

魏向阳1，杨春红2*

（1.保定市第三医院头颈外科，河北保定 071000；2.保定市妇幼保健院妇产科，河北保定 071000）

目的：对多发性颈淋巴结核患者行多功能保留区域性颈淋巴结清扫术及传统颈淋巴结核病灶清除术的术后切口愈合情况进行比较。方法：选择2006年1月～2008年5月我院收治的76例多发颈部淋巴结核患者，保守治疗无效，病灶出现液化或窦道，将患者随机分成研究组和对照组，即多保留区域性颈淋巴结清扫术组（39例）和颈部淋巴结核病灶清除术组（37例）。结果：研究组术后3个月切口I期愈合38例，达97.40%，对照组切口Ⅰ期愈合27例，达72.97%，2组有显著性差异（P＜0.01）;研究组2例（5.15%）切口出现有明显疤痕，对照组出现切口有明显疤痕11例（29.73%），2组有显著性差异（P＜0.01）。结论：多发性颈淋巴结核患者保守治疗无效后施行多功能保留区域性颈淋巴结清扫术，术后切口愈合周期短、切口疤痕小，效果明显优于颈部淋巴结核病灶清除术。

多功能保留区域性颈清术；多发性颈淋巴结核；颈淋巴结核病灶清除术；术后并发症

颈部淋巴结核为外科常见病和多发病，以往多采用病灶清除术来治疗抗痨无效的多发性颈淋巴结核，但对于与重要血管或神经关系密切的深在病灶，往往不易彻底清除而使病灶残留，需要反复多次治疗，一方面增加患者的痛苦，延长病程；另一方面导致切口愈合不佳而留有较明显的疤痕。我科自2006年1月起对76例多发性颈淋巴结核患者，分别用多功能保留区域性颈淋巴清扫术和病灶清除术进行治疗，比较2组患者术后的切口愈合和美观情况，现报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选择2006年1月～2008年5月我科收治的多发性颈部淋巴结核患者，纳入标准为身体健康，营养状况良好，经检查无系统性疾病，抗痨治疗无效，病灶出现液化或窦道，将患者随机分成多功能保留区域性颈淋巴清扫术组（研究组）和颈部淋巴结核病灶清除术组（对照组），术前完善检查，排除手术禁忌证。研究组39例中男15例、女24例；年龄15～62岁，平均35岁。其中左颈22例、右颈17例；合并肺结核5例。对照组37例中男11例、女26例；年龄14～55岁，平均29岁。其中左颈17例、右颈20例；合并肺结核6例。术前均规范应用抗痨药物＞15d且血沉基本正常。

1.2 手术方法

1.2.1 多功能保留区域性颈淋巴清扫术

研究组采用全身麻醉，单腔气管插管，平卧位，肩部垫枕，头后仰并偏向健侧，切口多选择沿颈部淋巴结核病灶表面皮肤取一弧形切口，如表皮已破溃或出现窦道，则沿破溃部位或窦道取一梭行切口，如全颈皆有病灶，则采用单臂弧形切口，切至颈阔肌，于其下游离皮瓣至病灶周缘，一定要紧贴颈阔肌，否则易损伤颈外静脉、耳大神经、甚至副神经[1]。一旦打开切口，首先应用吸引器将脓性物质吸尽并用刮匙轻轻搔刮脓腔壁，将搔刮出脓性物质吸尽，然后再行多保留区域性颈淋巴结清扫术，术中尽可能保留耳大、枕小、副神经保留颈外静脉、颈横动脉、颈内静脉、胸锁乳突肌、肩胛锁骨肌及锁骨上皮神经，勿损伤迷走神经和膈神经。同时将周围残存病灶、肿大淋巴结及水肿组织一并清除，手术创面全部呈现正常组织，术毕用1/20碘伏水、盐水分别仔细冲洗手术创面，吸尽冲洗水，充分止血及查有无淋巴瘘，如有，仔细缝扎，另戳口引流，用4-0可吸收缝合线皮内缝合切口。

1.2.2 颈部淋巴结核病灶清除术

本组患者中23例选用颈神经丛麻醉，其中3例中转为全麻；14例直接选用静脉全麻。破溃型、窦道型或脓肿型已切开引流者沿原创口做双弧形切口，脓肿型一字切口切开后剪两侧较薄皮肤。显露脓腔后吸净脓液，用刮匙将附于脓腔壁的坏死组织全部刮除，冲洗脓腔，电灼止血。用小刮匙详细查找与脓腔壁相连通之深部窦道，将窦道内之坏死组织仔细刮除干净[2]。碘酒烧灼创面，酒精擦拭后，生理盐水、异烟肼反复冲洗创面，放置链霉素1.0g于创面，术野放置引流管，另戳洞引出，4号丝线缝合切口。

1.3 切口愈合情况的评价

评价标准：术后3个月复查切口平整呈线状，触之无硬结，视为切口美观；如切口愈合处略变宽超过4mm或出现增生性瘢痕，瘢痕略高于皮肤2mm，视为切口不美观[3]。

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS 11.5软件包进行统计，组间比较采用χ2检验。

2 结果

表1 2组患者切口愈合及美观情况比较

2组患者切口愈合情况见表1。可见2组患者切口I期愈合率及留疤率比较，均存在显著性差异（均P＜0.01）。研究组切口愈合情况及美观情况均显著好于对照组。

3 讨论

颈部淋巴结核为外科常见病和多发病，由于用药不规范或耐药性的原因，采用传统的抗结核药物治疗颈淋巴结核疗效差，而抗痨无效患者往往需要手术治疗。

传统的手术方式为颈部淋巴结核病灶清除术，但该术式有时因病灶较深，且与周围重要血管、神经关系密切，过度搔刮病灶时易损伤周围血管或神经，造成大出血及功能损伤，部分患者还有可能清除病灶不彻底，易复发，切口难愈合，所以切口缝线用丝线间断缝合。一旦感染、积脓，需剪开部分切口缝线清创引流，患者住院时间长且换药较频繁，所受痛苦较大，术后切口往往留有较明显疤痕。该术式的优点是部分患者可以选择颈丛麻醉，创伤小，手术难度小。但由于颈淋巴结核患者大多为青壮年，长期换药、切口疤痕明显以及功能受损会给患者精神、学习、工作带来不良影响。

为了弥补颈部淋巴结核病灶清除术的不足，同时彻底清除病灶，促进伤口愈合，郭冰等[4]提倡用颈淋巴清扫术来治疗多发性颈淋巴结结核。他们认为颈淋巴清扫术是外科治疗颈淋巴结结核最理想的术式，适用于内科保守治疗无效、反复发作并有脓肿、窦道形成者，即混合型颈淋巴结结核无其它禁忌证的情况下均可采用。姜鹏辉等[5，6]也将此术式应用于颈淋巴结核治疗当中，均获得了良好的疗效。颈淋巴清扫术自从被用于治疗颈部转移癌至今已有90余年的历史，由于其疗效显著已成为公认的经典手术方法[7]。随着医患双方对术后生存质量的越发重视，经典的颈淋巴清扫术目前已演变成保留更多解剖结构的多功能保留颈淋巴清扫术及多功能保留区域性颈淋巴清扫术。新的多功能保留颈淋巴清扫术式具有术野暴露充分，解剖层次清楚，切除彻底，Ⅰ期愈合率高，切口疤痕小等特点，被广泛应用于甲状腺癌等头颈部恶性肿瘤的治疗中，也有应用于治疗复发鳃裂瘘管[8]中的报道。

采用多功能保留区域性颈淋巴清扫术来治疗多发性颈淋巴结结核可以使术野充分暴露，手术解剖层次清楚，便于清楚解剖病灶周围血管、神经，使其在直视下得到保护，且能彻底切除病灶，包括周围疑有病灶侵犯的水肿组织和周围肿大淋巴结，使创面全部为新鲜、正常组织。由于结核病灶往往侵及颈内静脉及静脉角，病灶与颈内静脉粘连密切，钝性分离常常会使颈内静脉受损、出血，我们的经验是用手术刀在病灶与颈内静脉间锐性分离，当病灶侵及颈内静脉角时，边切除病灶边缝扎颈内静脉角处组织，术中如发现淋巴瘘更要仔细缝扎颈内静脉角，术后要加压颈内静脉角及锁骨上，且术后要禁食2～5d，术后引流液＜20ml，试进食1d，如无淋巴瘘及引流液无增多再拔引流管。在处理耳大神经、副神经及其他皮神经我们也建议锐性分离病灶，以免神经受损应尽可能多的保留功能，以取得患者术后最佳生活质量。手术的关键是充分游离胸锁乳突肌，在保留副神经、耳大神经、锁骨上皮神经、颈动脉鞘组织的基础上将病灶组织大块切除。如病变与副神经、耳大神经、颈动脉鞘等粘连较紧（与颈内静脉粘连最常见），要仔细分离，确实无法分开的可以保留少许与上述组织粘连紧密的炎症组织。不能因为清除炎症性病灶而损害到器官功能，这样反而得不偿失。

如果术前病灶表面皮肤已经红肿或破损，可以先切开引流，待患者中毒症状减轻及切开引流皮肤周围水肿减轻再手术，以达到皮肤Ⅰ期愈合。缝合皮肤切口用4-0可吸收缝线，皮内缝合，皮肤缝线反应明显减轻，皮肤疤痕小。该术式的缺点是患者全部选择全麻，手术创伤大，手术技巧要求高，要求对颈部解剖清楚。

本研究对照组37例患者，切口Ⅰ期愈合27例，Ⅰ期愈合率为72.97%，且Ⅰ期愈合患者病灶大多离颈部血管、神经较远，手术清除相对彻底，术后引流充分。余10例患者术后切口积脓感染未愈，经剪开部分切口缝线，反复换药痊愈。研究组颈部切口Ⅰ期愈合率达到97.40%（38/39），1例因切缘部分坏死Ⅱ期愈合，考虑术后压迫切口过度导致切缘部分坏死，经过换药后痊愈，2组Ⅰ期愈合率差异显著（P＜0.01）。

对照组因疤痕体质、切口挛缩出现切口明显疤痕1例，切口难愈合频繁换药导致切口明显疤痕10例，共 11例（29.73%）；研究组有 2例（5.15%）患者术后切口有明显疤痕，1例为疤痕体质，1例患者切缘部分坏死Ⅱ期愈合导致切口疤痕明显，其余37例患者切口平整呈线状，触之无硬结。2组术后疤痕率存在显著性差异（P＜0.01）。

此外，全程颈淋巴结核的化疗可以防止患者复发，一般多采用9个月的方案，如2RHZ／7RH，2HRE／7RH。6个月短程化疗方案已用于临床[9]。颈淋巴结核患者的化疗遵循早期、联用、适量、规律、全程的化疗总原则[10]。本研究的2组患者均根据颈部病灶情况的轻重及其他部位有无结核病灶，并参考既往用药情况，术后选用2～3种抗结核药，视情况予以调整，抗痨治疗一般用至术后9个月～1年。

总之，对于与颈部大血管、重要神经关系密切的多发性颈淋巴结核，抗痨治疗无效者应用多保留区域性颈淋巴结清扫术，暴露术野清楚，可以解剖、保护病灶周围重要血管、神经，切除病灶彻底，切口Ⅰ期愈合率高，切口疤痕不明显，效果明显优于颈部淋巴结核病灶清除术，值得推广。

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