应用显微内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症临床分析

陈铁峰

后路显微内窥镜椎间盘切除系统(microendoscopicdiscectomy，MED)不同于以往侧入路椎间盘镜。由于入路与传统切开手术相同，理论上可以治疗所有类型的椎间盘突出，甚至可以治疗腰椎管狭窄症，既能较彻底地解除神经根受压，又能最大限度地保持腰椎的力学稳定性。然而，由于镜下操作的限制性，同时需要熟练的操作技巧，操作不当易引起各种并发症。我院自2004年5月至2009年12月开展此手术66例，通过手术效果分析其手术适应证、并发症。总结提高手术效果的操作要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组66例患者，男46例，女20例;年龄28～59岁，平均41.5岁。病程3个月 ～12年，平均10.4月。病例主要表现腰痛伴有一侧或两侧腿痛，有间隙性跛行8例。均经CT、MRI、或椎管造影检查确诊。所有患者均为单节段。腰5骶1节段35例;腰4～5节段30例;腰3～4节段1例。伴有间盘钙化2例，侧隐窝狭窄15例。术后随访时间:3个月～24个月;平均:10.5个月，随访1年以上者43例。采用简单的Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定。无腰腿痛，无活动受限为“优”，偶尔有腰和腿痛，不影响生活和工作者为“良”，功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活为“中”，疼痛和功能无任何改善者为“差”。同时随访时询问患者对手术的的满意程度，分满意，可以和不满意。

1.2 手术方法 患者硬膜外麻醉或全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上，腹部悬空。术中采用髂棘手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定手术节段椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线透视确定手术节段。棘突旁约0.5cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器依次扩张椎板外软组织，至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定通道管。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质，用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环，切开后，用不同大小和方向的髓核钳取出所有的髓核。探查硬膜前方和神经根周围，寻找可能游离的髓核残片。探查神经根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。如术中渗血多，用明胶海绵和棉片压迫5～10min止血后关闭切口。术后2～5d下地活动，平均3d。术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天腰背肌功能锻炼。术后住院时间5～18d，平均9.4d。术后平均16d生活自理，5周恢复工作。

2 结果

本组随访时无腰腿痛，无活动受限39例(59.1%)。偶尔有腰和腿痛，不影响生活和工作者22例(33.3%)，优良率92.4%。功能有所改善，但有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活4例，其中1例是腰4～5的中央型椎间盘突出伴有明显的椎间隙狭窄，术后腿痛明显缓解，但腰痛一直持续不缓解。1例是椎间盘明显钙化灶，术后腿痛部分缓解。术后CT示钙化灶切除不完全。另2例椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，早期手术经验不足没有充分扩大侧隐窝，术后仍然有间隙性腿痛。疼痛和功能无任何改善者1例。这1例是术后第5天突然再次出现同侧腿的串痛，经保守治疗效果不理想，2个月时MRI检查显示同节段椎间盘复发。经切开手术证实同侧神经根被一较大髓核碎片压迫，术后3个月后症状明显好转。本组硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤，后者改切开手术。还有1例因硬膜外粘连明显无法分离游离髓核和神经根改切开手术。随访时还没有发现第二例腰间盘突出复发的病例。本组随访时患者的满意率89.4%，可以8.3%，不满意2.3%。

3 讨论

后路显微内窥镜椎间盘切除系统是90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。这些优点以往文献均讨论很多［1，2，3］。通过本组随访结果可以发现，本组随访的优良率92.4%，患者的满意率89.4%。说明后路显微内窥镜椎间盘切除手术能够达到和接近传统切开手术的效果。通过实践我们得到的体会是。

3.1 手术指征的选择 手术适应证选择不当是导致MED手术效果不佳的主要原因。周跃等［4］研究指出，MED手术并发症如硬脊膜撕裂、出血、椎间隙感染、神经根损伤等多发于手术适应证选择不当、手术指征掌握不严等有关。虽然后路椎间盘镜手术能达到开窗手术的目的，甚至很多作者推荐应用于单节段椎管狭窄的治疗［5，6，7］。本组选择病例主要是腰椎间盘突出症的患者，少数合并腰椎管狭窄症，通过实际操作经验我们认为早期症状、体征典型的单纯的腰椎间盘突出症是最佳的手术指征。随着经验不断积累，操作技术不断提高，适应证可自然拓宽，合并单纯单侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者可以考虑本手术，但对于双侧侧隐窝狭窄或中央型腰椎管狭窄症患者，作者不推荐常规应用椎间盘镜进行治疗。

3.2 术中定位 术中工作通道管的放置正确是手术顺利和成功的关键，我们三种方法结合定位:①髂嵴结合X线平片手法定位手术节段;②穿刺导针触碰体会上下椎板边缘;③“C”臂X线进一步确认。虽然通道管斜放也可以完成手术，但明显增加手术困难，早期的2例手术就是因为通道管斜放，切除椎板骨质和黄韧带出现困难所致。通过穿刺导针触碰体会上下椎板边缘能准确把通道管垂直放置(腰5骶1需故意向头端少许倾斜)。我们认为第二条定位方法更重要。

3.3 术中出血的控制 硬膜外渗血是椎间盘镜下手术的大敌，少量的出血在显微镜下就变的十分明显。本组手术出血25～180ml，平均62.4ml。较多的硬膜外渗血影响手术操作。有四点可以控制出血，①应用双轨腰椎手术架减少腹压;②如果患者无高血压史，全麻控制低血压至收缩压90～100 mmHg;③应用双极电凝止血;④应用小棉片压迫止血。我们采取前两者常常能视野很干净地完成手术。本组1例患者属游离型椎间盘突出，术前在外院做过射频治疗，术中发现髓核与神经根和硬膜粘连明显，分离时硬膜外明显渗血，无法完成镜下操作改为切开手术。所以术前一定要对椎间盘突出患者详细询问病史并仔细阅片，估计术中可能发生明显渗血而影响操作的可能性。

3.4 如何减少术后复发 要应用不同大小和不同方向的髓核钳尽可能取出所有的髓核组织。同时还要用不同的探子探查神经根和硬膜腹侧周围寻找可能游离的髓核残片，用探子挤压纤维环与椎体间连接的返折处有时会有残留髓核被挤出。66例手术中有5例认为髓核已切除干净时再次探查神经根、硬膜俯侧和纤维环返折处时发现游离碎片。本组复发的1例属于早期手术，可能与上述情况做得不够有关。

3.5 离床下地的时机 手术开展早期，鼓励患者术后第1天下地活动，后来发现过早下地患者出现腿痛症状，可能与神经根水肿有关，后来改为术后3d或5d下地，腿痛患者比例下降。

我们认为，后路椎间盘镜手术优点是创伤小，卧床时间短，恢复快，可以取得与开窗手术相近的效果。缺点是由于通过通道管手术，视野小，监视器是两维图像，需要学习过程，掌握一些要点才能熟练操作。熟练精细的操作技术、充分的术前准备及正确的手术适应证选择是取得良好手术效果的重要环节。

［1］王欢，王海义，安纯厚.镜显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22:17-19.

［2］Perez-Cruet MJ，Foley KT，Isaacs RE，et al. Microendoscopic lumbardiscectomy: technical note. Neurosurgery，2002，51 ( 5 ) :129-136.

［3］Brayda-Bruno M，Cinnella P. Posterior endoscopic discectomy( andother procedures) . Eur Spine J，2000，9 ( 1) : S24-29.

［4］周跃，张超.内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的现状及存在的问题.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(4):248-249.

［5］孔翔飞，吴小涛，齐新生，等.经椎板间隙入路椎间盘镜手术治疗合并小关节内聚的腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2001，1:352-353.

［6］郭涛，邓勇，陈登俊等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄临床应用.中国微创外科杂志，2001，1:356-358.

［7］Khoo LT，Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomyfor the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002，51( 5 Suppl): 146-54.