380例锁骨下静脉穿刺置管术在急诊抢救中的应用体会

吴燕生 李昌 康德

在急诊危重症患者抢救中锁骨下静脉穿刺置管术除可以建立可靠的输液通道外，还可以进行血液动力学监测、完全胃肠外营养支持、安装临时心脏起搏器等多种用途，同时也减轻了护士的工作量。我院急诊科2007年1月至2009年8月380例现将锁骨下静脉穿刺置管术在急诊抢救中应用体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男296例，女84例，年龄6～92岁，平均50岁;均为急诊科或住院危重症患者。病种包括:失血性休克246例(车祸150例;高处坠落58例;异位妊娠破裂出血12例;消化道穿孔并出血26例);急性脑血管意外69例，冠心病(急性心梗、冠心病并心衰)14例，严重心律失常6例，支气管哮喘并呼衰16例，晚期肿瘤17例，肝硬化12例。其中经锁骨下静脉穿刺安装临时起搏器6例，监测中心静脉压(CVP)208例，其余166例主要应用于输液给药。

1.2 材料及方法 以美国Arrow公司生产的以聚胺酯材料生产的单腔、双腔以三腔中心静脉导管为置入材料。首选右锁骨下静脉，安装临时起搏器选左锁骨下静脉，取头低仰卧位，肩胛骨之间垫一小毛巾卷，头转向对侧约45°角，选择左或右锁骨中内1/3交界处偏外侧1 cm处，锁骨下方1 cm与皮肤呈15°夹角为进针点，常规消毒铺巾，用1%的利多卡因在进针点做局部浸润麻醉。用抽用肝素稀释液的空芯针连接穿刺针，保持负压，缓慢进针，进针方向指向对侧肩峰或喉节，边进针边回抽，避免损伤锁骨下动脉或胸膜，至抽到回血后再进针约0.5～1 cm，从空芯针内缓慢插入引导钢丝，退出穿刺针，将扩张器尖端套钢丝上顺着钢丝缓慢插入，并轻轻插入静脉，同时左手拿住从静脉导管末端退出的引导钢丝不放，至静脉导管送入锁骨下静脉，插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，成年男性13～15 cm，女性12～14 cm后退出钢丝，回抽血液通畅，连接输液器和三通接头监测装置，缝合固定于皮肤上覆盖透明敷料。注意持续滴注液体，保持导管通畅。留置导管时间3～38 d，平均12 d。

2 结果

本组仅2例失败，原因为患者严重脊柱侧凸症，使锁骨下静脉解剖位置移位。6例误穿锁骨下动脉，经局部压破10～15 min止血。无一例并发血胸、气胸、空气栓塞，误伤胸导管或肩臂麻木感。本组锁骨下静脉穿刺插管首次成功率89.2%(328/380例)，总成功率为99.5%(378/380例)，无一例感染或导管相关性败血症。

3 讨论

深静脉穿刺术中锁骨下静脉穿刺术应用最广，锁骨下静脉穿刺操作简单、快捷、易行，适用于急危重症的抢救［1］。因锁骨下静脉位置固定，静脉粗大，直径达2 cm，走行平缓，近心脏。而且解剖标志明显，血管畸形罕见。穿刺容易成功，导管容易固定，不影响患者活动，导管保留时间长等优点，本组病例大部分为临床常见的急危重症患者，在抢救中须快速建立输液通道，快速大量进行输液，补充血容量，同时又需评价患者心功能，防止输液过量，间歇测定中心静脉压，同时又可进行快速输液，特别是当患者处于休克，周围循环不足状态时，锁骨下静脉穿刺仍可保持开放状态。因此在急诊抢救时，可首先通过锁骨下静脉穿刺开放静脉通道。对于血容量不足，静脉压低者则采用头低足高位，因为静脉压低的患者，平卧时锁骨下静脉可能不充盈，甚至塌陷，常可导致穿刺失败，或多次穿刺而造成创伤和并发症，头低足高仰卧位，可使锁骨下静脉充盈，穿刺并能防止空气栓塞。本组中有246例不同原因所至低血容量休克患者采用头低足高位取得成功。大大提高抢救成功率。锁骨下深静脉穿刺安全，并发症少，本组病例虽有相当少数(6例)误穿入锁骨下动脉，但经正确压迫止血10～15 min均止血。未出现因血肿较大而压迫气管引起呼吸困难者。锁骨下静脉穿刺对严重心血管疾病的抢救应列为首选，尤其对严重缓慢心律失常、阿-斯综合征等，可以经锁骨迅速及时安装临时或永久心脏起搏器，临时器的安装可以在急诊室床边进行，从而大大提高抢救成功率［2］。本组6例经锁骨下静脉穿刺途径在急诊室床边安装临时心脏起搏器，以心电图波形变化判断电极到位情况均获得较高的抢救成功率。

锁骨下深静脉穿刺虽然有以上优点，但在实际操作过程中仍需小心谨慎，积极预防并发症的发生。据笔者的体会，应注意以下几点:①穿刺时尽可能采取15°～25°头低足高位，使锁骨下静脉充盈，静脉压大于气压，既不易发生空气栓塞。置管时间长者，拔管时应注意压迫针孔以防空气经针孔道进入腔静脉［3］;②穿刺时如进针过深，易误穿动脉。如在穿刺时由浅入深，注射器稍微保持负压，进针约4～5 cm仍无回血，则不可再进，即可避免误穿入动脉，切忌置入扩张器及外鞘管，以免引起不良后果，此时应拔出穿刺针局部压迫10～15 min，确证止血后换部位重穿;③进导丝遇阻力，若强行推进会出现导丝头端严重扭曲，使血管内膜损伤，甚至会损伤周围组织，因此进针面只有一半在血管内，应退出导丝再进针约0.5 cm左右，回抽通畅后再进导丝，若患者感觉有耳部疼痛，则说明导丝已进同侧颈内静脉，则需针尾向锁骨平行方向略抬后，再进导丝即可。导丝退出后，如发现血液高凝，阻塞导管，可应用肝素水冲管，以防止把未溶解的血块冲入，引起血栓，有出血倾向者慎用锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后反复听双肺呼吸音，以明确有无血气胸并发症［4］;④严格遵守无菌操作规程及对导管进行严格护理，避免导管感染［5］。

［1］师广斌，佩鸿.锁骨下静脉穿刺术在急诊抢救中的临床应用.福建医药杂志，2002，24(3):3.

［3］金先银，焦秀梅.锁骨下静脉穿刺方法的改进与应用体会.中国急救医学，2004，24(3):225.

［4］辛建民，陈亚莉.77例锁骨下静脉穿刺置管体会.中国社区医师，2003，18(3).

［5］张宪，何忠杰.深静脉穿刺置管的方法研究.中国急救医学，2007，27(5):423.