重型颅脑损伤患者胃肠内营养的护理体会

梁水英 蒋晓春 谢稚梅 吴卓君 吴智芬

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，重型颅脑损伤患者往往不能自行进食［1］，且机体处于高分解、高代谢状态，胃肠外营养很多时候不能完全满足机体需要，胃肠内营养就显得尤为重要［2］。鼻胃管在临床管饲应用中最为普遍，适用于匀浆饮食的支持。通过对36例重型颅脑损伤患者实施鼻胃管肠内营养支持，能够维持良好的营养状态，能促进神经功能的恢复，降低病死率和感染率，积累了一些经验，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2008年1月至2009年12月收入我院神经外科，且伤后存活时间超过2周的重型颅脑损伤患者36例，男23例，女13例;年龄12～65岁;其中硬膜外血肿伴全身多发性损伤者7例，脑挫伤伴颅底骨折21例，颅内血肿致脑疝形成者8例。GCS评分均在7分以下。

1.2 喂养方式 在常规的防治感染、止血、预防消化道出血、适量脱水、营养神经、维持水电解质平衡及生命体征平稳等治疗外，保守治疗的患者于伤后24 h开始鼻饲，开颅手术的患者于术后48 h开始鼻饲。首先是正确插入鼻胃管并确定鼻胃管位置在胃内;然后将肠内营养混悬液(能全力)通过鼻胃管进行输注，起始速度为25 ml/h，4 h后回抽残余量是否大于200 ml，如果抽出胃液小于200 ml，增加速度为50 ml/h;4 h后再回抽，观残余量是否大于200 ml，如果小于200 ml，则再增加速度为75 ml/h，每隔4 h回抽一次胃液，如果任1次大于200 ml，则停止喂养4 h，注回抽出的200 ml胃内容物，并使用增强胃动力药物如吗叮啉等处理;在停止喂养4 h后再予起始速度为25 ml/h进行喂养;最大速度为75 ml/h。

2 结果

经鼻饲肠内营养混悬液(能全力)2周后，所有患者均能较好耐受鼻饲营养，患者营养状态良好，患者血清白蛋白、血红蛋白、水电解质、酸碱度、尿素氮、血糖都维持在正常水平，无出现消化道大出血、误吸等情况。

3 讨论

3.1 鼻胃管放置 全部患者采用硅胶胃管经鼻腔置入，操作时患者均取侧卧位，操作者面对患者由一侧鼻孔将胃管插入，插入长度为45～55 cm(从鼻尖-耳垂-剑突)［2］。插胃管过程中若患者出现呛咳，须及时从口腔、鼻或气管插管中将呕吐物及痰液吸除干净，防止呼吸道阻塞。将胃管插入后，用注射器回抽胃液，如在胃中则能抽出胃液，如未能抽出胃液，可用以下二种方法检查:①将听诊器放置剑突下，用注射器向胃管内注入20 ml空气，如能听到气过水音，则表示胃管在胃内;②将胃管外端浸入水中，如持续有气泡溢出，考虑误入气管，立即拔出，重新再插至成功为止。

3.2 鼻胃管的固定、营养液的使用与护理 采用常规无侵入性固定方法，取一长7 cm，宽3 cm的长形胶布，一端粘贴于鼻尖，另一端剪开成3条，中间一条粘贴于鼻胃管上，左右两条交叉粘贴于鼻翼两侧;如胶布有汗液、痰痰或鼻腔内分泌物污染时要及时更换。对于重型颅脑损伤的患者，大部分存在躁动，除了因病情的需要需予充分的镇静以外，应对患者做好约束，以防止拔出鼻胃管。每次鼻饲或经鼻胃管给药前先按上述方法检查鼻胃管的位置;所有操作设备如注射器及营养液器皿等每天均予更换。

3.3 保持鼻胃管通畅，预防堵塞 按常规每隔4 h进行回抽残余量，抽出后加注，并用注射器抽取20 ml温开水冲洗鼻胃管，以防堵管。如须经鼻胃管注入药物时，药物应与食物分开注入，常规把药物用盐水或温开水溶解后再给药，给药后均要用20 ml温开水冲洗以防堵塞。如发现鼻胃管堵塞时，可先用温水加压冲洗，不成功时则考虑更换鼻胃管。

3.4 监测 按常规进行脑科观察，密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，准确记录出入量等情况。由于重型颅脑损伤患者多伴随着多种重要的代谢改变，最常见的是下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，引起皮质激素、儿茶酚胺、高血糖素等释放增多，从而造成高代谢和高分解反应，这种高分解代谢反应可使机体的蛋白质代谢增强，蛋白质代谢呈明显的负氮平衡，表现为体重下降、肌肉消耗、内脏蛋白水平降低及免疫功能低下［3］。根据医嘱监测肝肾功能、血尿电解质、尿素氮、血糖、白蛋白等，以便及时发现并纠正代谢紊乱。严密观察患者胃肠道反应，注意有无腹胀、返流、腹泻等现象发生，观察大便的颜色、性状及量，腹泻时进行常规检查和培养。

3.5 并发症的防治

3.5.1 消化道方面的并发症 重型颅脑损伤患者多伴有自主神经功能紊乱，从而降低了对肠内营养的耐受性，可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻。多半由于输注速度过快、乳糖不耐受、营养液温度过低、液体高渗、胃排空延缓或胃潴留、脂肪过多等原因引起［1］。我们采用24 h持续输注，每4 h回抽胃内容物观察残余量1次，并根据残余量的多少来调整输注速度，可以避免出现腹胀、胃潴留等情况的发生，并及时处理相关并发症。我们亦采用标准配方制剂的肠内营养液进行喂养，可避免因液体高渗及脂肪过多而引起的腹泻症状。当患者发生腹泻时，立即留取粪便样本化验。

3.5.2 代谢方面的并发症 由于重型颅脑损伤患者机体的应激反应及各种激素分泌水平变化，可导致血糖升高、尿崩、脑性盐耗等代谢变化，治疗上又需给予脱水、利尿等治疗，加上鼻饲营养可能会出现液体量不足或过量、电解质补充不足等情况［3］。常可出现低钾、低钠血症，因此需严密监测水、电解质水平，及时发现并纠正电解质紊乱。

3.5.3 感染方面的并发症 肠内营养液是理想的细菌培养基，细菌繁殖快，因此注意规范操作，同时予标准配方制剂、定期更换操作设备。

3.5.4 反流与误吸 由于重型颅脑损伤的患者均存在不同程度的意识障碍，并且部分患者在急性期需予充分的镇静治疗，加上咳嗽、吞咽反射低下及贲门括肌处于开放状态、胃潴留、肠动力低下，胃排空延迟等均可出现反流与误吸［3］。为尽可能减少误吸，一方面重型颅脑损伤患者一般情况下予半卧位，约30°左右;另一方面做好呼吸道的护理，及时吸痰保持呼吸道通畅，并且操作时要规范，尽量减少吸痰时对咽喉部的刺激。

4 结论

重型颅脑损伤是神经外科的常见病，多发病，往往病情危重，发展极快，常伴有全身多发损伤和多系统的功能紊乱，患者存在不同程度的意识障碍、代谢紊乱等情况［3］，因此合理的营养支持可以提供充足的热量，保护机体的免疫功能，改善低蛋白血症和高血糖症。目前经研究证实，胃肠内营养更能符合患者生理，保持肠道黏膜的完整性和正常的分泌功能，增加胃肠黏膜的抵抗力，减少应激性溃疡的发生，减少细菌和内毒素易位及脓毒血症发生率［3］。重型颅脑损伤患者应用鼻饲方法进行肠内营养支持并加强护理，能够维持良好的营养状态，促进神经功能的恢复，降低病死率和感染率，明显提高了重型颅脑损伤患者的抢救成功率。

［1］孙丽娟.重型颅脑损伤后营养支持研究.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(5):478-480.

［2］唐卫东.早期肠内营养支持改善重型颅脑外伤患者胃肠道功能的研究.全科医学临床与教育，2009，9:464-466.

［3］钟珊芬.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的预防及护理.当代医学，2008，4:091.