宫颈环形电切术治疗宫颈糜烂216例疗效观察

程晓萱

宫颈糜烂是已婚妇女的常见病与多发病，也是诱发宫颈癌的高危因素。积极防治宫颈糜烂对提高妇女健康水平有重要意义，物理治疗是其最常用的有效治疗方法。原理是以各种物理方法将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏，使其坏死脱落后，为新生的复层鳞状上皮所覆盖。既往常用的物理治疗方法有激光冷冻、红外线凝结、微波等，但都存在一定的局限性，疗效不肯定。我院近2年来采用宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)治疗宫颈糜烂216余例，短期观察疗效满意，现对其进行探讨、分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2010年2月我院妇科门诊检查，对有阴道分泌物多、腰酸、下腹坠痛等临床症状，诊断为中重度宫颈糜烂且要求行物理治疗的216例患者，年龄28～48岁，平均年龄37岁，术前常规妇科检查、阴道镜检查及宫颈细胞学(TCT)检查，初步排除宫颈恶性病变，无妇科急性炎症，血常规、凝血功能检查正常。

1.2 仪器设备 采用美国犹他医疗的除烟型妇科专用LEEP电刀，及配套的环形电极、滚球电极等。电切功率40～50 W，电凝功率50～80 W。

1.3 操作方法 患者取膀胱截石位，外阴阴道消毒后，暴露宫颈，根据阴道镜图像，用卢戈液拟定手术范围及碘液标志移行区范围。用2%利多卡因5 ml宫颈3点、9点处注射行局部麻醉，放置排烟管，选择适合型号的电极环，启动开关，调整功率为45 W，于宫颈9/3点处(视宫颈疾病情况而定)距碘不着色区外缘0.3～0.5cm处垂直进刀，缓慢均匀地连续移动电刀，直至对侧病灶外缘0.3～0.5cm处出刀，一次将全部移行区病变组织切下。若病灶面积较大则分数次进行，直至病变组织全部切除，切除深度为0.5～1.0cm。然后改用小环形电刀切除中央部分的组织，包括部分宫颈管，深及1.0～2.5cm，创面用球状电极电凝止血，术后创面喷洒云南白药粉，填塞无菌纱布一块(24 h后取出)。切除组织标记后常规送病理检查。

1.4 术后处理及注意事项 ①术后常规应用抗生素3～5天;②禁房事、盆浴2个月;③避免剧烈活动及重体力劳动;④术后1个月内每周随访一次，记录分泌物性状及创面愈合情况;⑥术后1个月、2个月月经干净后随访，记录宫颈愈合情况;⑥术后3～6个月复查TCT，随诊至少达10年。

1.5 疗效评价指标［1］①痊愈:宫颈表面光滑，修复良好，局部上皮化，宫颈恢复正常大小，新生上皮碘染着色，无自觉症状;②好转:宫颈糜烂面缩小1/3以上，或由颗粒型转为单纯型，乳突型转为颗粒型或单纯型，自觉症状明显减轻;③无效:病变无明显变化，自觉症状无缓解。

2 结果

2.1 手术时间 手术时间为3～24 min，平均5.5 min，此一例24 min者为病变面积过大，切除过深，故手术及止血时间稍长。

2.2 手术中出血情况 术中出血0～5 ml 19例(8.8%)，6～15 ml 191例(88.4%)，16～50 ml 6例(2。8%)，平均术中出血12 ml。

2.3 术后并发症 国外文献报道LEEP术后并发症发生率为3% ～14.1%［2］，主要是治疗后出血、感染和宫颈管粘连等。本文所统计患者术后3 d内阴道流血占5.6%(12/216)，经宫颈云南白药喷洒，换药后出血停止或明显减少。多数出血发生在术后7～21 d时，约占65.28%(141/216)。

2.4 病理学检查 本组行LEEP术的216例患者切除的宫颈组织均送病理检查，197份LEEP标本病理与术前宫颈细胞学(TCT)、阴道镜检查结果相符，占91%。19例术前TCT为慢性炎症，术后病检报告为CINⅠ～Ⅱ级。

2.5 治疗效果 术后1个月宫颈糜烂患者宫颈上皮覆盖率82%，术后2个月宫颈糜烂92.5%愈合，表面光滑，外型恢复自然状态。一次手术成功率94%(203/216)。

3 讨论

3.1 LEEP术治疗宫颈糜烂的价值 宫颈糜烂是妇科常见病、多发病，宫颈慢性炎症使宫颈表面屏障作用破坏，从而让病毒有了可乘之机，是宫颈上皮内瘤样变(CIN)和宫颈癌的高危因素。目前我国宫颈病变的发病率在提高，也面临着年轻化的趋势，因此积极及时的治疗是相当重要的。既往其常见治疗方法有冷冻、电凝、灼烧和激光等，原理均为使宫颈局部表皮细胞坏死、结痂、脱落，新生上皮覆盖而达到治愈目的，但近来研究发现其在控制组织破坏深度方面不精确，在治疗病变的同时可能因破坏了大量宫颈正常组织而影响宫颈的功能［3］。手术治疗包括冷刀锥切、高频电波刀切除、激光切除等。Burghardt等［4］报道冷刀锥切需要紧急处理的术后严重出血的发生率为13%，宫颈管狭窄的发生率为40%，而激光治疗仅能封闭直径小于1mm的血管［5］，LEEP术是由 Cartier［6］首创的一种新型电切疗法，利用高频电波通过电极作用于组织、细胞、使其产生阻抗细胞由水分子振荡瞬间产生高热、蒸发而组织细胞破裂，电切与电凝同时进行，达到止血、切割等目的，切除范围可达移行区0.5cm以外，可以完全清除病灶，对周围组织则辐射小、手术快捷、出血少、不同形态的辐射极处理不同病变，使其操作简单、精细、微创操作者也省力轻松，是目前治疗宫颈病变的先进方法［7］，同时，因LEEP系在低电压下工作，环行金属丝切除组织边缘无炭化区，故可提供完整的无碳化的组织标本，以确定病灶是否完整切除，并可确诊阴道镜或传统电刀较难诊断的微小浸润癌［8］，且因手术精细，对邻近组织损伤小，产生碳化现象少，故较少影响病理检查结果［9］，另因切除组织面积大，较术前活检取材全面，疏漏明显减少。术后宫颈可恢复正常的鳞柱交界，便于阴道镜，宫颈细胞学及病理学检查随诊［10］，另外，手术时间短，操作简单，费用低，无痛，可不用麻醉或仅用局部麻醉等均较传统的治疗方法有明显优势。

3.2 生育与LEEP术的关系 生育前能否行LEEP一直是临床医师关注的话题。目前认为生育前行LEEP操作基本不影响受孕和术后妊娠的结局［11］。但亦有学者认为此项治疗可能会产生对妊娠结局不利的影响，包括早产、生产低出生体重儿、宫颈机能不全和宫颈狭窄，且有研究表明锥切深度可能与妊娠的不良结局有关［12］。故有生育要求的患者在进行LEEP术前仍需慎重考虑，有宫颈LEEP术史的孕妇妊娠期间需加强监测［13］。

3.3 术后并发症的处理 术后出血主要与宫颈创面脱痂有关。为减少并发症的发生，我们认为要做到以下几点:①术前彻底治疗生殖道炎症;②术中把握手术范围及深度，选用合适的电极环，一次切除组织不宜过多，过深;③切除速度要适中，速度过快可使术中出血增多，速度过慢者热损伤大，增加脱痂出血机会;④术中出血最好用点状电极电凝止血，若大面积烧灼锥切创面，可造成大片脱痂时的大出血和术后宫颈狭窄;⑤术后常规应用抗生素预防感染并密切随访，出血多随时处理，因术后感染和出血时间长是造成宫颈管粘连和狭窄的主要原因［14］。为了预防感染，在炎热夏季(每年7、8月份)以不开展此类手术为宜。

LEEP术是一种结合TCT、阴道镜对宫颈疾病的检查、诊断和治疗的手术方法，优于传统的激光、电灼、电烫、冷冻等疗法［15］，因其方便、快速、有效、痛苦小、并发症少、价格低廉等优点，易于被广大患者接受，是目前诊断和治疗宫颈糜烂较理想的方法。

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