循证护理在预防肠造口并发症中的应用

王桂新 袁春华 那结

循证护理(Evidence based nursing EBN)又称实证护理，是护理人员在制定护理计划过程中，将科研结论与临床经验，患者需求相结合，提出问题，获取实证运用实证对患者实施最佳的护理［1］。循证护理的护理模式包括个各连续的过程;确定问题，收集证据，证据评价，临床应用，应用结果评价［2］。直肠癌是乙状结肠-直肠交界处至齿状线直间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道的第二位［3］，行腹会阴直肠癌根治(Miles术)是腹部外科比较大的手术，做好术后护理，预防并发症的发生，是直肠癌患者行肠造口术后早期康复的关键。为了探讨应用循证护理模式预防肠造口术后并发症，我科于2007年12月至2009年12月，对在我院实施直肠癌根治术行肠造口的260例患者于术后应用了循证护理方法，取得了良好的效果，报道如下。

1 临床资料

一般资料260例患者，男138例，女122例年龄21～88岁，平均为54岁，主要症状是排便带血或脓血便，病理回报均是直肠癌。

2 循证方法

2.1 确定问题 Miles手术是治疗低位直肠癌传统的手术方式。此类患者术前常出现排便不适，排便次数增加，便不尽感，排便带血，严重时出现便血量少，下腹隐痛，粪便变细变形［4］营养不良等情况，全身状况较差，故术后易引起复杂的病理生理改变，出现多种严重的并发症。所以直肠癌患者行结肠造口术的主要护理目标是减少各种手术后的并发症的发生。通过对260例行结肠造口术的直肠癌患者具体情况分析，我们确定需要循证的护理问题为:肠造口渗血、肠造口水肿、肠造口坏死、肠造口脱重、肠造口回缩、肠造口狭窄、肠造口黏膜分离、肠造口周围皮炎。

2.2 收集证据

2.2.1 肠造口渗血 是造口术后早期并发症，其主要原因是肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，肠黏膜小动脉结扎不牢固，止血不彻底而引起的出血。常发生在术后72 h之内。少量渗血可自行停止。

2.2.2 肠造口水肿 由于静脉回流障碍所至，发生在术后48～72 h。若不及时处理会造成造口感染。引起排便困难，易发生在手术后2～5 d。

2.2.3 肠造口坏死 为早期的严重并发症，由于肠管张力大系膜血管牵拉过紧或扭曲损伤所致，或造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血液循环。易发生在术后24～48 h之内。坏死原因缺血所致。

2.2.4 肠造口脱垂 造口脱垂主要原因是造口过大，腹压增高引起。

2.2.5 肠造口回缩 造口回缩或内陷使造口低于皮肤表面，严重的回缩可导致肠段回缩腹腔内，其原因是手术肠段分离不充分，残端与腹坚固定欠佳，肠段拉出不够，伤口感染所致。

2.2.6 肠造口狭窄 由于腹坚孔大小过紧或外置肠管浆膜层受粪便刺激产生炎症，肉芽组织增生产生瘢痕引起

2.2.7 肠造口黏膜与皮肤分离 原因可以是皮肤的开口相对于肠端而言过大，或者是存在一些不利于伤口愈合因素，如营养不良、长期使用激素、感染、糖尿病、腹部放疗、还有诸如腹压过高、肠造口开口端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等［5］。

2.2.8 肠造口周围炎 最容易发生的并发症，主要原因是大便稀，排便无规律，造口周围皮肤刺激引起。

3 证据分析

上述理论证据已被普遍认同。通过查询系统，寻找结肠造口术后并发症的预防和护理方面的文献，对资料的实用性进行分析，尝试运用循环护理的模式，进行临床小范围的护理。实践中，细心观察其结果。然后询问责任护士、主管医师、专家意见评价，得出上述证据为真实可靠的最佳证据，并将所获得的证据和护理专业技能，临床经验及患者的需求相结合，制定并实施护理计划。

4 临床应用

4.1 预防肠造口渗血 术后24 h内密切观察生命体征变化，注意腹部切口有无疼痛，有无腹胀，术后72 h肠道功能恢复，人工肛门开放后，为保护人造肛门周围皮肤清洁，可直接使用造口袋，如发现造口渗血，用棉球或纸巾清轻压造口数分钟后即可止血，必要时用1:1000肾上腺素浸润的药棉球湿敷在造口的肠管上，可达到很好的止血效果。清洁造口时水温在30℃～40℃避免用力刺激造口。

4.2 预防肠造口水肿 排便后保持造口周围皮肤清洁、干燥，如有水肿，用10%的高渗盐水或硫酸镁湿敷每日2～3次即可消除水肿。

4.3 预防肠造口坏死 术后需密切观察造口血晕情况，轻度坏死用生理盐水冲洗，理疗2次/d，30 min/次，严重时可行急诊手术，切除肠段重做造口。

4.4 预防肠造口脱垂 可用弹力绷带，轻度加压防止膨出或或脱垂，应适当掌握活动度，避免咳嗽、便秘等增加腹压。

4.5 预防肠造口回缩 造口换药时，用一次性造口袋后再用弹力绷带(或腰带)避开造口处稍加压，系紧腰带，这样可有效预防造口的回缩。

4.6 预防肠造口狭窄 为了预防狭窄的发生，应定期手扩造口，术后1～2周，开始指导患者及家属用食指戴指套后，涂以石蜡油徐徐插入造口，每周两次，10 min/次。如已发生狭窄的患者，应每天扩造口，先从小指开始，一般每日2～3次，逐渐改用食指、中指，坚持3～6个月。

4.7 预防肠造口黏膜与皮肤分离 选用3M薄膜贴，作为外层敷料，固定藻酸盐，该敷料具有防水作用，可有效防止腹水浸湿造口袋底盘和粪便污染;防漏膏可以填充不平整的部位，使造口袋黏贴牢固，用于肠造口周边，可起到额外保护作用［6］。

4.8 预防肠造口周围炎 每次排便后及时用清水或盐水棉球洗净造口周围皮肤待干后涂皮肤保护膜;对皮肤发红或已破溃在局部涂溃疡粉，待粉剂被吸收后涂皮肤保护膜，佩戴造口袋。

5 应用效果评价

肠造口患者是一个特殊的人群，造口对患者的心理、生理，社会等方面均产生深刻的影响，因而造口的护理尤为重要［7］。我们对260例结肠造口术后患者应用循证护理的模式进行护理，根据循证护理的三个要素，即将科学理论与临床经验与患者的要求相结合，广泛的查询资料，寻找最新、最实用的研究依据，制定有效的护理措施，提高了护理质量。

［1］李勤，田迎春，刘淑香.循证理念在乙型肝炎职业防护调查中的应用.护士进修杂志，2007，22(17):1563-1564.

［2］胡建敏，张利然.循证护理-护理实践理念.河北职工医学院学报，2003，20(2).

［3］刘铜军，李博，于慧秋，谭毓全.结肠肛门疾病外科治疗进展.吉林医学，2007，28(1):57.

［4］李兆亭.直肠肛管疾病.外科学人民卫生出版社:503-506.

［5］陈锦.肠造口患者恢复其并发症的处理.实用护理杂志，2002，18(10):24-25.

［6］胡宏鸯，林爱媛，冯金娥.一例回肠造口严重贴膜皮肤分离患者的护理.中华护理杂志，2006，41(10):892-893.

［7］胡爱玲，张美芳.肠造口护理进展.中华护理杂志，2005，40(5):450.