残胃癌的外科治疗体会

迟术

胃、十二指肠因良性病变行胃大部切除术后 5年以上,残胃发生的原发癌称为残胃癌,近年来发病率逐年升高[1]。笔者收集了我院 2005～2009年 60例残胃临床资料,对其中38例残胃癌的发病机制、早期诊断、外科治疗进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例患者中男 22例,女 16例,年龄 41～73岁,平均(56.8±7.4)岁;发现残胃癌至首次手术时间 8～25年,平均(13.1±3.1)年。480例残胃原手术方式 BillrothⅠ式 230例,发现 12例残胃癌,发生率 5.2%(12/230);BillrothⅡ式 250例,发现 26例残胃癌,发生率 10.4%(26/250),有显著性差异(χ2=12.78,P＜0.05)。胃溃疡术后残胃癌发生率 12.8%(27/210)高于十二指肠溃疡术后的残胃癌的发生率 4.1%(11/270)(χ2=16.6,P＜0.05)。

1.2 临床表现 早期多无特异性症状,随着病情的发展,表现为上腹不适、腹痛、胸骨后烧灼感及恶心、呕吐、反酸、嗳气、黑便等;晚期病例则表现为贫血、进行性消瘦和恶液质。出现症状距确诊 2～16个月,平均间隔(5.6±3.2)月。

1.3 辅助检查 术前均常规行上消化道钡餐检查和/或胃镜,胃镜检查结合活检证实为残胃癌的确诊率 93.3%(28/30);消化道钡餐检查仅 47.7%(7/15)诊断为残胃癌。

1.4 治疗方法 7例肿瘤广泛转移未手术;4例仅行剖腹探查术;4例行姑息性手术;23例行残胃癌根治术:单纯残胃全切除 3例,残胃全切除联合其他腹部脏器切除 20例。

2 结果

残胃癌发生部位:吻合口 21例、小弯侧 7例、大弯侧 4例、胃底贲门部 4例、整个残胃 2例。BillrothⅠ型 3例,Ⅱ型6例,Ⅲ型 24例,Ⅳ型 5例。病理类型与分期:组织学类型腺癌 24例(低分化腺癌 14例,中分化腺癌 6例,高分化腺癌 4例),黏液细胞癌 7例,乳头状腺癌 5例,印戒细胞癌 2例。按照 UICC(国际抗癌联盟)制定的胃癌 TNM分期法:Ⅰ期 2例、Ⅱ期 5例、ⅢA期 12例、ⅢB期 9例、Ⅳ期 10例。 HP(+)22例。

3 讨论

近年来,残胃癌发病率不断上升,这与原来采用胃大部切除术治疗消化性溃疡的患者相继进入残胃癌高发期有关。残胃癌的发生是多因素参与的复杂的生物学过程,其病因目前尚未明了,推测与手术后胃的正常解剖和生理的改变有着密切关系[2],可能的原因是:胃部分切除术后,胃排空功能障碍,十二指肠逆蠕动增加,胆汁、胰液及肠液反流入胃,破坏了胃黏膜屏障,造成胃黏膜上皮的不典型增生和肠上皮化生,加速细胞分裂,促其发生癌变;胃窦部切除以后,失去了胃泌素对胃黏膜和壁细胞的营养作用,从而使黏膜萎缩和肠上皮化生;碱性液的反流使胃处于低酸或无酸状态,有利于细菌生长繁殖,为亚硝酸盐及亚硝胺的合成提供了适当的条件,增加了残胃癌发生的机会。

早期诊断是提高残胃癌预后的关键,本组I期和Ⅱ期患者 3年、5年的生存率 65.2%(7/8)、30.4%(5/8),与原发癌生存率相近的。上消化道钡餐造影和胃镜检查是诊断残胃癌的主要检查方法,钡餐造影检查是有价值的诊断手段,适合于基层医院的开展,但易漏诊,尤其是极微小病灶。胃镜是目前诊断残胃癌极重要的手段,它可兼作组织学的病理诊断,确诊率可达 90%以上。根治性切除是治疗残胃癌的有效方法。近年来随着围手术期处理水平的提高,手术经验的积累和技术的改进,手术根治切除率达 61.7%。本组为60.5%(23/38),3年生存率 65.2%(15/23),5年生存率30.4%(7/23),较姑息性切除者的中位生存期为 12个月提高。

综上所述,决定患者预后的因素是就诊时的病期早晚,早期诊断及治疗是关键。

[1] 陈建荣,郭锡明.残胃病变 155例的胃镜及临床表现.中华全科医师杂志,2006,5(8):501-502.

[2] 杜义安,郭剑民,张云利,等.残胃复发癌 60例的外科治疗及其生存分析.中华胃肠外科杂志,2005,7(8):313-315.