136例肝硬化腹腔积液并低钾血症病人相关因素分析及护理

2010-06-22祁小宝吴亚丽何召云

护理研究 2010年5期

祁小宝,王岩,吴亚丽,何颖,曹嫚,何召云

祁小宝,王岩,吴亚丽,何颖,曹嫚,何召云

肝硬化并发腹腔积液的病人在治疗过程中,由于长期营养摄入不足、呕吐、长期使用排钾利尿剂或输注葡萄糖、胰岛素以及使用激素、谷氨酸钠等容易引发电解质紊乱。有文献报道,61%肝硬化病人合并有低钠血症,而95.16%低钠血症病人伴有低钾血症[1],低钾血症引起的代谢性碱中毒可使病情更趋恶化,因而根据病因预防和治疗低钾血症,显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2006年 8月—2008年12月我科收治的肝硬化并腹腔积液病人作为研究对象,所有病人均由超声检查确诊存在不同程度的腹腔积液。其中男104例,女32例,年龄27岁～76岁(41.5岁±7.3岁)。肝硬化病因：病毒性肝炎所致104例,饮酒所致6例,原发性胆汁性16例,其他10例。腹腔积液程度根据临床体格检查及B超(根据腹腔积液分布及深度径线值综合评估)[2]确定分为：轻度(腹腔积液局限于肝肾隐窝或盆腔,腹腔积液深度径线值≤4 cm)42例,中度(腹腔积液程度介于轻重度两者之间,腹腔积液深度径线值4 cm～8 cm)46例,重度(大量腹腔积液分布弥漫于肝前、侧腹腔,腹腔积液深度径线值≥8 cm)48例。同时选择37例正常对照组病人。

1.2 方法将肝硬化腹腔积液病人住院期间的相关资料进行统计、分析、汇总,统计内容包括姓名、年龄、诊断、病程、腹腔积液程度、入院时血钾浓度、是否应用利尿剂、有无口服或药物补钾、病人有无反复发热、有无大量放腹腔积液等。对病人的相关资料进行回顾性分析。

2 结果(见表1、表2)

表1 引起肝硬化腹腔积液病人低钾血症相关因素(n=136)

表2 腹腔积液程度与血钾、血钠浓度变化比较 mmol/L

3 讨论

本组资料显示,肝硬化腹腔积液病人并发低钾血症与使用利尿剂、营养摄入不足、大量放腹腔积液、腹腔积液超滤、并发糖尿病、恶心呕吐等因素有关。表2资料显示,肝硬化腹腔积液病人血清钠、钾浓度与其腹腔积液严重程度相关,各腹腔积液组血清电解质与正常对照组比较,有随肝病的进展和慢性化而降低的倾向,差异均有统计学意义。

严重肝功能损害尤其肝硬化腹腔积液病人,因进食障碍,组织钾贮备减少,若较长时间或较频应用噻嗪类利尿剂,加之呕吐、腹泻以及静脉内输注高渗葡萄糖溶液、谷氨酸、糖皮质激素,尤其晚期肝硬化腹腔积液继发醛固酮增多等导致血钾降低的机会颇多。肝硬化腹腔积液病人应用利尿药物时多为保钾利尿剂与排钾利尿剂并用,如螺内酯20 mg+氢氯噻嗪20 mg口服,每日2次;呋塞米注射液20 mg莫非氏管静脉滴注,每日 1次。尽管如此,长期、大量应用仍可导致低血钾,可导致心脏、神经系统、肌肉、胃肠道等的病理生理功能障碍。

低钾血症是指血清钾浓度<3.5 mmol/L的一种病理状态,分为3类：一为缺钾性低钾血症,由于摄入不足或排出过多以及其他途径丢失;二为转移性低钾血症,由于大量使用利尿剂,细胞外的钾转移到细胞内,总钾量正常,细胞内钾增多,血清钾减少;三为稀释性低钾血症,由于血清或细胞外水潴留时,相对的血钾浓度降低,机体总钾量正常,细胞内钾正常,只是血清钾降低[3]。肝硬化腹腔积液病人并发低钾血症的原因,以上3种情况都存在,要根据缺钾程度进行治疗。

治疗方法包括饮食补钾、口服补钾、静脉补钾等。血清钾浓度在3.0 mmol/L～3.5 mmol/L时可口服补钾,并给予高钾饮食。血清钾<2.7 mmol/L时应积极静脉补钾,静脉补钾的原则是浓度不超过0.3%,补钾量的计算公式为：补钾量=(4.5 mmol/L-血清钾值)×0.3×体重(kg)+尿排钾量[4],速度不超过40 gtt/min～60 gtt/min。但对于重度低钾血症病人,常规补钾速度慢,短时间内补钾量有限。此外,慢性重症肝炎合并腹腔积液病人需限制进水量,应用常规补钾方式补充同样剂量的钾,要摄入大量的液体,加重病人负担。采用高浓度大剂量补钾的方法可以短期内纠正低钾血症,同时减少液体的摄入。使用微量泵控制补钾速度精确、安全,可以预防速度过快而出现的高钾血症[5]。

4 护理

4.1 病情观察准确记录体温、脉搏、血压、出入量、腹围和体重,严密观察病人病情动态变化,注意观察病人有无低钾血症的表现,如胃肠道表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀等;肾功能障碍表现为多尿、夜尿、口渴、多饮等;神经系统表现为肌肉无力,多从下肢开始,表现为站立不稳、无力等。肝病病人轻中度低钾血症居多,重度低钾者少。低钾的表现与肝病特有的临床表现(如恶心、厌油等)相似,往往容易忽视病人低钾的表现,要注意细心观察,必要时配合医生进行血清学检测,以便早发现、早诊断、早治疗。

4.2 基础护理肝硬化腹腔积液病人卧床休息可增加水钠排泄,大量腹腔积液病人,腹部高度膨隆,有时伴有下肢、双足、阴囊等不同程度水肿,活动困难,应协助病人取舒适体位或半卧位,使膈肌下降,减轻肺淤血。卧床期间注意翻身叩背,活动四肢,保持皮肤清洁和完整性,以免发生压疮。室内经常通风换气,保持卫生,天气变化时及时增减衣服,病人衣着清洁、宽松、柔软舒适,经常修剪指甲,避免抓破皮肤[6]。有皮肤瘙痒时禁用手抓止痒,可外涂炉甘石洗剂止痒。

4.3 饮食护理肝硬化病人的饮食原则是高热量、高蛋白、高维生素、低钠、无刺激、清淡、易消化软食,避免粗糙、刺激性和油腻、不洁饮食[7]。合并腹腔积液、低钾血症者则要注意限制饮水,并给予高钾饮食。

4.3.1 限制饮水向病人及家属说明限制饮水的意义及原则。通过限水,人为造成每日水出入量负平衡,调动腹膜回吸收水的能力,实现了腹腔积液的“强制性”回吸收[8]。如腹胀明显,而饮水后更甚,尿少者,应少饮或不饮;腹胀不明显,尿畅而量多者,可适当饮水。每天饮水量=2 500 mL-[食物含水+内生水(300 mL)+输液量+强制性腹腔积液吸收量(400 mL～800 mL)]。

4.3.2 食物补钾人体钾主要来自食物,成人每天从饮食中摄入钾为240 mg～400 mg,摄入钾大部分由小肠吸收,吸收率约90%[9]。肝硬化腹腔积液病人治疗期间,应适量食用含钾高的食物,如香蕉、草莓、西瓜、橘子、菠菜、紫菜、银耳、黄豆、冬菇、西红柿、土豆、黄鱼、虾皮、鸡肉、羊肉、鱼肉干、桂圆肉、莲子干、炒花生、炒南瓜子以及牛奶等,有助于预防和治疗低钾血症。从营养学的角度为病人制定合理的低钠高钾食谱,供其参照并合理安排饮食。

4.4 口服补钾的护理轻度低钾血症病人(血清钾浓度在3.0 mmol/L～3.5 mmol/L)可口服补钾。口服补钾最直接、方便,简单易行,且安全可靠、维持时间长。常用的口服钾盐有枸橼酸钾、氯化钾缓释片和10%氯化钾注射液。氯化钾是临床最常用的补钾制剂,主要用于低钾血症伴有低氯的病人。口服钾盐对胃肠道有较强的刺激性,病人服后出现腹部不适、疼痛等症状时应加强警惕,因服用氯化钾片等制剂时有造成胃肠道溃疡、坏死或狭窄等并发症的可能。枸橼酸钾口服溶液口味差,部分病人难以接受,可采用10%枸橼酸钾口服溶液稀释于饮料或牛奶中,在餐后服用,以减少刺激性。

4.5 静脉补钾的护理

4.5.1 合理选择血管肝硬化腹腔积液病人血清钾丢失的同时伴有血钠降低,在静脉补钾同时注意补钠。钾离子是致痛因子,输入血管后除自身的物理刺激外,穿刺部位还会出现疼痛,所以选择较大、较粗的外周静脉或深静脉穿刺,保证静脉补钾的液路顺畅,避免在同一静脉或同一部位反复穿刺,减轻对血管的机械性刺激,防止发生静脉炎。输液过程中要经常巡视,严密观察穿刺部位局部情况及疼痛程度,保持静脉通畅,防止外渗[10]。

4.5.2 应用输液泵控制输液速度静脉输注氯化钾速度要慢,使用输液泵控制补钾速度精确、安全,可以预防速度过快而出现高钾血症。使用智能输液泵时,告知病人及家属不可自行调节以免液体滴速过快或过慢,不要随意搬动输液泵,防止电线因牵拉而脱落。病人输液肢体不要剧烈活动,防止输液管道被牵拉脱出。输液过程中,如液体输毕、管内有气泡、针头阻塞或滑出血管,输液泵会自动报警,护理人员要及时处理。静脉补钾存在一定的危险性,必须加强心电监护,及时发现不良反应,及时处理,保证病人用药安全。

4.5.3 持续心电监护心电图能较敏感地反映低血钾及高血钾的情况,护士应密切注意心电图的变化,低血钾主要表现为 T波低平、双向或伴有U波,Q-T间期延长等。轻度高血钾时心电图无异常表现,中度高血钾(6.5 mmol/L～7.5 mmol/L)时,心电图示T波高尖,严重高血钾时出现P波消失、QRS波变宽、心律不齐等严重心律失常[11]。严禁在补钾液路中推注其他药液,以免发生高血钾症。疑有高血钾时及时减量或停止补钾,必要时给予对症治疗。

4.5.4 疼痛护理静脉补钾过程中,液体内加10%氯化钠注射液20 mL,既可纠正低血钾,又可纠正低血钠,同时减轻了钾离子对血管的疼痛刺激。钠离子进入组织后,使神经细胞超极化,兴奋性降低,使痛阈增高,从而缓解疼痛[12]。使用精密输液器输液,可以大大减少药液微粒超标现象,可有效减少药液中不溶性微粒对血管的刺激,从而保护病人的血管,减少静脉炎的发生,减轻静脉输注含钾药液所致的疼痛[13,14]。本组静脉输液过程中,仅有6例病人诉输液静脉疼痛明显,予调慢滴速、局部热敷、翻转针柄均可缓解。

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