国内循证护理病案报告质量分析

靳英辉,高维杰,孙 玫

国内循证护理病案报告质量分析

靳英辉,高维杰,孙 玫

循证实践系指病人的诊断、治疗、预后等各种临床决策都建立在当前最佳临床研究证据、医护人员的临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础上的实践过程[1]。循证病案是循证实践过程的一种具体反映 ,对广大的基层医生具有可读性、可实践性、可模仿性与可撰写性[2]。在循证护理引入我国的10余年间,护理同仁们学习、实践循证护理,也撰写了一些循证护理病案。本研究检索并阅读国内所有护理期刊和循证期刊上发表的循证护理病案报告,对其进行了分析,指出存在的问题,从而对循证护理实践的实施及病案报告的撰写提出建设性意见,进一步推动循证护理向规范化和科学化方向发展。

1 材料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)中的所有护理期刊共20种(《中华护理杂志》《护理研究》《护士进修杂志》等)和循证医学期刊共4种(《中国循证医学杂志》《中国循证儿科杂志》等),并以中华医学会数字化期刊(万方数据库)补充检索。在护理杂志中以“循证”(限定为“全文”)或者“循证”(限定为“摘要”)为检索式。在循证医学杂志中以“护理”(限定为“全文”)或者“护理”(限定为“摘要”)为检索式。所有杂志检索年限均设为从创刊日截止到2008年12月。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：循证护理病案报告即把检索得到的最佳证据应用于病人,观察其临床效果,无论其是否设立对照组。排除标准：①循证教育应用类文章,即把循证方法引入教育实践,并评价效果;②调查研究类文章,即循证知识现状调查等;③述评、讲座或讨论类,即各种宣传循证理论,讨论研究循证护理的发展类文章;④系统评价、Meta分析、循证综述等,即对某一护理领域的相关证据进行分析综合。

1.3 评价方法 循证医学实践应按照David Sackett教授提出的五步法进行[1]：①提出临床需要解决的问题;②寻找回答这些问题的最佳证据;③评价证据的真实性;④考虑病人的意愿,结合实际应用证据;⑤后效评价。其中的每一步骤都具有丰富的内涵和科学的方法,它们之间是互相联系的一个完整的整体,如果任何方面存在着缺陷或不足,都会影响循证医学实践的质量[3]。董碧蓉[2]教授提出循证病案撰写应该按照循证实践的五步法进行,并对每一部分的撰写提出了一定的要求。目前,循证护理病案报告尚无统一的格式,笔者认为,循证护理病案撰写同样应包括以上5个基本步骤。美国高级护理实践中心将其归纳为4个连续过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用[4]。我们以David Sackett教授提出的五步法美国高级护理实践中心归纳的4个连续过程为依据并结合相关书籍[5]确定了对循证护理病案报告的评价要点和评价表。此评价表名为“循证护理病案报告质量评价表”,由专题小组共同讨论,反复磋商修改制定而成。量表含19道题目,5个维度。评价内容主要包括发表年代、是否提出明确的临床问题和问题转化、是否描述了检索策略、是否描述所检数据库、是否对证据进行评价、是否考虑证据的应用性、是否考虑病人的意愿等,内容涵盖了循证实践五步法的所有内容。在量表应用前,对其进行效度和信度的检验。结果：克朗巴赫α系数=0.886 6,表明此表具有较高的内部一致性信度。各维度因子载荷为0.497～0.668,说明该量表具有较高的结构效度。由两位评价者依据此评价表,独立评价文献,若两人评价结果不一样,协商解决,或由第3位评价者共同讨论,直到得出共同结论。

2 结果

按照纳入及排除标准,最终得到循证护理病案报告共计324篇,其中包括未设对照组的报告212篇(个案报道22篇),设立对照组的报告112篇。

2.1 国内循证护理病案报告中存在的主要问题(见表1)

表1 国内循证护理病案报告中存在的问题(n=324) 篇(%)

2.2 循证护理病案报告年代分布 本研究发现,自2001年出现循证护理病案报告类文章以来至2008年底,此类文章数量逐年增长。其中2001年1篇,2002年3篇,2003年 4篇,2004年32篇,2005年44篇,2006年75篇,2007年72篇,2008年93篇。

2.2.1 提出临床护理问题和对问题的转化 一些护理人员提出的问题过大,例如检索糖尿病性视网膜病变的护理,上消化道出血的护理。另外,多数循证护理病案报告只提出临床护理问题,而只有62篇(19.1%)陈述了对问题进行转化(转化成可以进行数据库检索的问题或检索词)。

2.2.2 检索工具和检索策略 只有58篇(17.9%)给出了检索词,且所有文章均未给出具体检索策略,例如主题词、自由词、检索词之间的逻辑关系等。只有61篇(18.8%)陈述了所检索的资源,其中应用频率最高的中文数据库是中国期刊全文数据库(CNKI),应用频率最高的外文数据库是Medline。绝大多数报告的证据来源不明确。61篇报告中只有14篇提及检索了循证医学数据库Cochrane图书馆,仅有7篇文献报道检索了Evidence Based Nursing(《循证护理》杂志)。

2.2.3 证据的种类 51篇(15.7%)报告给出了检索结果,其中19篇交代了证据的种类(例如系统评价、随机对照试验等),12篇应用了系统评价或Meta分析作为最佳证据。

2.2.4 证据的质量评价 只有6篇(1.9%)详述了对文献的质量进行评价,其他文章都是直接应用证据。

2.2.5 证据的适用性 只有4篇(1.2%)文章在应用证据前考虑到证据对自己病人的适用性。

2.2.6 病人的意愿 绝大多数报告都一句带过了向病人或家属讲解将要采用的循证护理方案、争取病人或家属的同意或结合病人及家属的意见应用临床证据等,并未详述向病人征求意见的过程和病人或家属的理解、支持程度。

3 讨论

3.1 循证护理病案报告撰写中存在的问题 绝大多数文章报道仅有“循证”之名,而无“循证”之实,大多是查阅文献结果的罗列,很少提及临床问题转化和具体检索策略,也没有对文献质量进行严格评价,在应用证据时也较少考虑检索到的证据是否适合于自己的病人。这样的循证护理实践没能体现循证医学的精髓,即最佳临床研究证据、医护人员的临床专业知识技能及与病人需求相结合。以上存在的问题说明广大护理同仁对循证护理了解很有限,以致未能体现出循证护理相对于常规护理的优势。

3.2 对循证护理实践文章撰写的建议 无论实施循证护理实践还是撰写报告,都建议采用David Sackett教授提出的“五步法”进行,注意每一步过程都是实施循证护理实践必不可少的,要认真实施且撰写时尽可能详细陈述。

3.2.1 提出临床问题和确定检索策略 循证护理实践中提出的问题通常是对常规护理方式的疑问,即是靠传统的理论知识和实践技能不能解决而且很有必要搞清楚的问题。例如李望等[6]提出长时间的术前禁食禁饮对婴儿病人有很多不利影响,是不是可以缩短婴儿术前禁食禁饮时间。提出的问题可以1至多个,但要具体,每个问题的范围不要太广,否则不易确定检索词或检索出过多不相关的结果,降低了检索的准确性。在提出问题后,尚需要将这些问题转化成可以查阅或检索的问题。这里推荐一种能更好帮助我们结合病人具体情况提出问题并查找相关证据的方法——PICO法,即病人(patients)、干预(interventions)、比较(comparisons)、结局(outcomes)。如曹晓东等[7]在提出临床问题(是否可以对肝移植术后病人实施早期肠内营养支持)之后,利用PICO法对临床问题进行转化,P：肝移植术后病人;I：早期肠内营养支持;C：全胃肠外营养支持;O：营养状况的改善及肝功能恢复情况等,进而确定检索词：肝移植,营养支持,早期肠内营养,全胃肠外营养。

3.2.2 检索证据 调查发现,护理人员的检索范围很有限。在这里要着重提到的是在时间允许和检索资源充沛的情况下,建议尽可能多的检索数据库,检索范围不能只限于一般常用的医学信息数据库,还应该扩展至循证医学数据库(Cochrane图书馆)及循证护理信息网站,它们能提供现成的系统评价或其他较高质量的证据。澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institute)循证护理中心(http：//www.joannabriggs.edu.au)目前已完成多项系统评价项目,编辑发行International Journal of Evidence-based Health Care专业期刊和“最佳实践信息报道”。JBI的主要系统评价全文或摘要均发表在其中,为循证护理实践提供证据[5]。加拿大和英国共同创刊的Evidence Based Nursing(《循证护理》)同样提供了与护理相关的最佳研究和最新证据,网址为http：//ebn.bmj.com。另外,就证据的种类来说,循证护理有其专业上的特殊性,除设计严谨的随机对照试验和同质性多项随机对照试验的系统评价能提供较高质量的证据外,人文社会科学和行为科学领域的质性研究和行动研究也能为循证护理实践应用提供证据[5]。英国循证护理中心开发的循证护理系列应用软件已包含了用于质性研究的资料评价的QARI(qualitative assessment and review instrument)板块[8]。

3.2.3 证据评价 证据的评价即证据的批判性评估,是循证医学实践中最重要和最关键的一步[3]。最佳证据不是靠护理人员的临床经验或感觉去确定的,而是通过对获得的证据进行系统科学的分析评价得到的。评价时首先要判断文献的类型和设计的类别(系统评价、随机对照试验研究、队列研究、质性研究、案例分析等),然后按照不同的文献类型对应的评价标准进行评价。现有的评价标准如英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目Cochrane图书馆的Handbook推荐评价标准等。

3.2.4 证据应用 检索到的证据可能来自不同的国家、地区,可能存在人种、医疗环境、宗教信仰的不同,这些都有可能影响证据应用时的效果。另外,临床病人的各种基线水平是否和证据中病人的基线一致等也可能影响应用效果。所以证据应用时一定要考虑以下问题[2]：①病人是否与研究证据中的研究对象差异很大,导致证据不能应用;②该措施在你的医院是否能实施;③循证方案对病人是否利大于弊;④病人对循证方案的价值观和期望如何。现代护理观强调为病人提供个性化、人性化的护理,在进行循证护理实践的过程中要秉承以病人为中心的观念,注重对病人个体需求的评估和满足。如韩琳等[9]在对1例机械通气的病人进行循证护理的过程中,研究音乐干预能否降低病人的焦虑水平,在应用证据前作者考虑：①所查文献均是针对呼吸机辅助呼吸的成年病人的随机对照试验,与自己的病人情况相似;②音乐疗法是一种非侵入性干预措施,无副反应,成本低,可单独也可以与其他措施联合使用,适用于降低病人的焦虑水平;③与病人及家属沟通,希望获得同意和支持。作者经过以上的考虑后,才应用了检索到的证据。

3.2.5 后效评价 循证护理实践是一个连续、动态的过程,必须在实施循证干预后,评价证据应用后的效果。如果干预效果好,应认真总结,进一步推广应用。如果效果不好,则应对证据的应用进行具体的分析和评价,查找原因,总结教训,为进一步探讨研究提供方向。

4 小结

尽管护理人员已经开始意识到循证护理实践的重要意义并逐步将其应用于临床护理,但在实施和撰写文章时仍有一些问题需进一步规范和完善。希望本文能督促广大护理同仁及时发现不足,积极改进,创新思维,最终促进循证护理实践的发展。

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Semin Perinatol,1997,21(1)：3-5.

[2]董碧蓉.循证实践文章撰写模式及问题探讨[J].中国循证医学杂志,2005,5(7)：562-565.

[3]王家良,吴一龙.循证医学[M].北京：人民卫生出版社,2005：179.

[4]何克芝.循证护理的理论与实践程序[J].护理学杂志,2002,17(12)：945-947.

[5]胡雁,李晓玲.循证护理的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社,2007：85-86;12-13.

[6]李望,李晓玲.1例先天性心脏病婴儿行介入性心导管术前禁食的循证护理[J].护理研究,2008,22(11A)：2911-2912.

[7]曹晓东,王世平,王佳.肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理实践[J].护理研究,2007,21(10A)：2592-2594.

[8]胡雁.探讨循证护理的核心内容与发展[J].上海护理,2005,5(5)：70-72.

[9]韩琳,李继平.1例机械通气焦虑病人的循证护理[J].护理研究,2006,20(4C)：1121-1122.

Quality analysis of case report by applying evidence-based nursing in China

Jin Yinghui,Gao Weijie,Sun Mei(General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052 China)

[目的]通过检索并阅读国内的循证护理病案报告,发现其存在的问题并剖析原因,提出解决办法。[方法]回顾性检索、分析国内所有护理期刊和循证期刊上的循证护理病案报告,进行信息提取和数据分析。[结果]共检索出324篇循证护理病案报告。其中58篇(17.9%)给出了检索词但所有文章均未给出具体检索策略;提及查阅《循证护理》杂志的只占2.2%;只有少数文献详述了对文献的质量进行评价;证据应用时很少有文献考虑到病人的意愿。[结论]国内循证护理实践的诸多方面还存在问题,建议在实施和撰写循证护理病案报告时,采用David Sackett教授提出的五步法,详细交代检索工具和检索策略,证据应用时充分考虑证据的适用性。

循证护理实践;质量分析;文章撰写

R471

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.053

1009-6493(2010)2B-0463-03

靳英辉(1982—),女,河北省邯郸人,护师,硕士在读,从事临床护理及循证护理研究,工作单位：300052,天津医科大学总医院;高维杰、孙玫(通讯作者)工作单位：300052,天津医科大学总医院。

2009-07-22;

2010-01-22)

(本文编辑 张建华)