广州市公立医院住院服务资源配置思考

张海宏, 孙奕, 李凤, 张亮

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“建立协调统一的医药卫生管理体制,实施属地化和全行业管理”,启动公立医疗改革试点,并在2011年全面铺开。广州市作为华南地区的医疗中心,拥有三级以上大型医院34家,2009年卫生总费用高达319亿元。本研究利用2009年广州市医院统计数据,从医疗资源配置的角度,对广州市75家公立医院的业务开展情况进行分析,为广州市政府财政卫生投入方向转型的政策制定提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

使用2009年广州市医院信息统计报表数据,抽取广州市规模最大的75家公立医院的数据(不含部队医院)。

1.2 医院分类

按行政归属分类,分为部属、省属、市属、区属和企业医院,其中前4类为各级政府出资举办的公立医院。按医院等级分类,分为一级、二级、三级和未定级,未定级医院为未参加1992年全国医院等级评审的医院。

1.3 研究内容

广州市75家公立医院2009年出院人次、每出院人次住院费用。

1.4 统计学分析

使用SPSS 10.0统计分析软件进行统计分析。描述性统计方法主要有:计算频数、构成比、均数等;推断性统计方法:均数的比较采用方差分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究的75家公立医院占广州市有床位的医疗卫生机构(383家)的 19.58%,占公立医院(165家)的 45.45%,包括各级卫生行政部门举办的全部部属、省属、市属、区属医院,被调查机构中,部属医院8(10.7%)家,省属医院13(17.3%)家,市属医院14(18.7%)家,区属医院35(46.7%)家,另外还包括国有企业举办的医院5(6.7%)家;其中三级医院30(40.0%)家,二级医院 35(46.7%)家,一级医院4(5.3%)家,未定级医院 6(8.0%)家。

75家被调查公立医院中,省、部、市属医院以三级医院为主,共计30家,占广州市 34家三级医院的88.24%(其余 4家为部队医院),另有4家为二级医院,1家为未定级医院;区属医院以二级为主,共计28家,一级医院有4家,未定级医院有3家,无三级医院;企业医院中二级医院有3家,未定级医院有2家。

2.2 住院服务提供情况

2.2.1 床位数情况 75家被调查机构开放床位数39 178张,占广州市总床位数(59 125张,人均病床数远高于全国平均水平,低于北京,与上海基本持平[1]。)的66.26%,占公立医院床位数(45 977张)的85.21%。75家公立医院平均床位数522张,省属医院平均数最高为943,其中有一家机构床位数高达2 372张,最低为企业医院平均床位数为176张,而区县医院平均床位数仅为245张。省部属医院均有一所以门诊为主的专科口腔医院,床位数较少;部属、市属医院床位数合计占75家被调查公立医院总床位数的75.90%,每机构平均床位数为区县和企业医院的3～4倍。区县属医院总床位数不足被调查机构床位数的1/4,不足广州市总床位数的15%。机构床位数均数差异有统计学意义(F=8.31,P＜0.01)。部省、市属机构床位数均数差异无统计学意义。见表1。

2.2.2 出院人次情况 75家公立医院总出院人次114.78万人次,最大为7.41万人次,最小为 380人次,平均 1.5万人次。35家部省市医院出院人次占出院人次的69.9%。不同属类医院出院人次数均数差异有统计学意义(F=6.36,P＜0.01)。省、部、市属医院出院人次数均数差异均无统计学意义;区属、企业所属医院出院人次数均数差异无统计学意义;部省市属医院与区属企业所属医院出院人次数均数差异有统计学意义(F=18.52,P＜0.01)。见表1。

2.2.3 平均住院费情况 75家公立医院平均住院费13 238元;省属医院住院费最高达19 621元,部省市属医院每出院人次住院费均大于13 000元,区属和企业医院住院费较低,分别为4 901元与5 816元。不同属类人均住院费均数差异有统计学意义(F=15.9,P＜0.01)。省、部、市属医院人均住院费均数差异均无统计学意义;区属、企业所属医院人均住院费均数差异无统计学意义;部、省、市属医院与区属、企业所属医院人均住院费均数差异有统计学意义(F=75.73,P＜0.01)。见表1。

2.2.4 床位使用情况 2009年广州市75家公立医院平均床位使用率95.3%。除企业医院床位使用率较低为58.84%外,部属、省属、市属、区属医院等政府举办的公立医院平均床位使用率均高于90%,分别为100.2%、94.2%和93.2%;床位使用率均数差异有统计学意义(F=4.14,P＜0.01);但政府举办的不同属类公立医院床位使用率均数差异无统计学意义。见表1。

2.2.5 住床天数 2009年广州市75家公立医院每出院病人平均住院11.1天/床,住床天数最多的为市属医院13.7天,最低的为区属医院8天,不同属类公立医疗机构平均住院天数均数差异没有统计学意义(F=2.32,P=0.065)。

表1 2009年广州市75家公立医院住院服务情况统计表

3 讨论

广州市公立医院住院服务供给紧张。被调查的75家公立医院平均床位使用率高达95.3%,除企业医院外,部属、省属、市属、区县属公立医院的床位使用率均高于二、三级综合医院评审要求的93%的合理床位使用率的上限[2]。被调查公立医院出院病人平均住院床天数仅为11.1天,低于二、三级综合医院评审要求的15天/床的住院床天的上限,其中18家医院床位使用率超过100%。随着广州市经济水平的提高和医疗保障体制的健全,居民的住院医疗服务需求增长强劲,2009年广州市出院人次较2008年增长11.7%。相对于广州市每年约10%的住院人次的增长,广州市住院服务提供能力明显不足,增加床位和对大型医院病人进行分流成为必然[3]。

部省市属公立医院住院服务能力大、住院量大、住院费用高,区属公立医院情况相反。被调查的75家公立医院仅占广州市有关床位的机构数量的19.58%;占总床位数66.26%,占总出院人次 71.37%。其中 35家部、省、市属医院床位数、出院人次分别占全市总量的50.29%、49.90%,表明这35家公立医院提供了广州市近半数的住院医疗服务,而35家区属县医院床位数仅占全市总数的14.48%,出院人次占20.57%,占有市场较少份额。但是前者住院费高,平均为16 420元,而区属公立医院人均住院费平均不足5 000元,不足其他政府举办的公立医院的平均住院费用的1/3,费用较为低廉,且平均住院天数最低为8.5天。从上述数据分析可以发现,广州市部、省、市公立医院的平均规模均较大,远大于三级医院500张床位的下限,同时住院成本较高,医院的规模效益提升的同时,社会的平均住院医疗经济负担也在升高。有调查显示,47.77%的患者认为诊疗费用过高[4]。但实际上有67.8%的门诊病人、62.0%的住院病人在不影响医疗质量的前提下,可从三级医院分流到低级别医院[5];而区属公立医院规模小、住院成本较低,扩大其规模,既可提高医疗的规模效益,又可以在一定程度上减低社会的住院医疗经济负担,是一个相对经济的资源配置选择。

从优化卫生资源配置的角度看,在对部、省、市属大型医疗机构进行规模控制的同时,加强区、县医院和乡镇卫生院建设,努力提高基层医院医务人员的技术水平,加强配套设施建设,畅通专家到区、县和基层医院服务的道路,引导形成大型医院提供疑难病症的诊疗服务,常见病、多发病的诊疗服务在基层公立医院解决,使资源有序流动,减轻居民的疾病经济负担,将公立医院真正办成为群众提供优质低价、可得性和可及性强的基本医疗服务的公益性医院,实现医疗卫生改革的总体目标[6]。

[1]冯珊珊,刘俊荣,王碧华.广州市卫生资源配置的现状及评价[J],中国初级卫生保健,2006,20(12):12-15.

[2]广东省卫生厅.粤卫办函〔2009〕234号,广东省医院评审标准与评价细则[S].广州:广东省卫生厅,2009.7.

[3]凌莉,方积乾.三级医院病人就诊流向探讨[J].中国医院管理,2003,23(3):11-12.

[4]冯毅翀,潘华峰.广州市公立医院发展的制约因素调查及深化改革探讨[J].中国医院,2007,11(1):47-49.

[5]罗力,刘金锋,陈立今,等.政府举办医院的功能定位及其在医疗卫生服务体系中比重[J].中国卫生资源,2004,7(6):251-251.

[6]白丽萍,王小丽,张慧湘,等,广州市公立医院改革的调查分析[J].中国社会医学杂志,2007,24(1):16-19.