江西省新农合两种门诊补偿模式的比较分析

郝潇, 袁兆康, 兰希林, 涂永红, 肖云昌, 俞慧强, 刘勇,洪鹰, 陈尚文

为了提高农民互助共济的意识,引导合理医疗,鼓励及时就医,同时为提高参合农民的受益面,解决门诊家庭账户基金沉淀过多的问题,江西省于2008年6月份开始门诊统筹试点工作。本研究通过问卷调查的方法,对目前江西省存在的两种门诊补偿模式(即家庭账户模式和门诊统筹模式)的实施情况进行调查,初步了解门诊统筹工作的运行情况,分析不同门诊补偿模式的实施效果,为江西省新农合探索合理完善的门诊补偿方案和监督管理办法提供参考依据。

1 对象与方法

采取问卷调查的方法,通过江西省卫生厅农卫处向20个县(市、区)下发《江西省门诊补偿实施效果调查表》、《新农合管理人员门诊补偿模式意向调查问卷》、《村医及参合农民对门诊补偿模式评价调查表》,共收回20个县(市、区)的调查表。这3个表的有效问卷分别为20份、125份、91份,包括10个门诊统筹模式县(新建县、渝水区、金溪县、崇义县、分宜县、铅山县、宜丰县、永修县、余江县、遂川县)、10个家庭账户模式县(横峰县、贵溪市、南城县、上高县、万安县、上栗县、上饶县、樟树市、浮梁县、南康市)。用 Excel 2003建立数据库,按本次问卷调查表中的相应栏目指标,对各项数据分别录入统计。

2 结果与分析

2.1 不同门诊补偿模式对农民参合积极性的影响

调查显示,无论是门诊统筹补偿模式还是家庭账户补偿模式,都并不影响农民对于新农合的参合积极性,2009年的参合率(门诊统筹模式95.55%,家庭账户模式97.14%)较之2008年(门诊统筹模式93.36%,家庭账户模式92.69%)全部有所提高,说明江西省新农合工作得到了广大农民的普遍认可和支持。

2.2 不同门诊补偿模式对基金运行及门诊卫生服务利用的影响

2.2.1 对新农合基金运行情况的影响 从表1中可以看出,门诊统筹模式下的门诊基金支出比例(12.34%)远远高于同期的家庭账户模式(5.69%)。

2.2.2 对受益面的影响 调查显示,门诊统筹试点地区在实施门诊统筹政策前后的总受益面有了大幅度的提升(实施前为26.66%,实施后为77.18%);且与同时期家庭账户地区对比,明显高于其总受益面(26.78%)。其中主要是由于实施了门诊统筹补偿模式以后的门诊受益面(68.33%)远远高于家庭账户下的门诊受益面(17.89%);而门诊补偿模式对于住院受益面的影响并没有显现。见表1。

2.2.3 对受益程度的影响 实施门诊统筹模式地区的门诊次均费用有明显降低,从2007～2008年的35.25元降低至2008～2009年的 28.02元,而家庭账户模式的门诊次均费用在同时期内有所上升(从33.06元上升至37.80元)。门诊统筹地区的门诊次均补偿额由25.10元降低至7.97元。见表1。

2.2.4 对门诊病人流向的影响 从门诊病人流向来看,实施门诊统筹政策促使更多的门诊病人流向了村卫生室(从81.89%上升至93.03%),高于同时期家庭账户模式下的数据(87.22%)。

表1 门诊统筹补偿模式对新农合运行效果的影响

2.3 不同人群对两种门诊补偿模式的态度及评价

2.3.1 县、乡两级经办工作人员对门诊补偿模式评价 大部分工作人员认为,门诊统筹补偿模式相对于家庭账户模式,对农民群众更方便且受益面更加广泛。但是也要清楚地看到,将近7成(68.60%)的工作人员认为,家庭账户模式更易操作,高达9成以上(94.21%)的工作人员认为,门诊统筹模式下的监管工作更加困难。见表2。

2.3.2 村医及参合农民对两种补偿模式的态度 村医更愿意选择门诊统筹补偿模式(78.02%)。所有调查的农民群众均愿意继续参合,有 94.59%的农民表示具有参合集资能力;调查的农民当中,85%以上对门诊统筹模式表示满意;同时他们认为,在符合农民群众需求方面,门诊统筹模式明显地优于家庭账户模式。见表2。

3 讨论

3.1 门诊统筹补偿模式试点工作取得的成效与主要经验

3.1.1 参合农民的受益面明显提高 原来的家庭账户基金积淀情况严重,大部分参合农民没有享受过新农合的补偿,受益面不高。而门诊统筹不设起付线,对于门诊医药费用实行分级按比例报销,是绝大部分参合农民都能享受到新农合的优惠政策,培养农民互助共济的意识,扩大参合农民受益面。

表2 不同人群对两种门诊补偿模式的态度及评价 %

3.1.2 基金使用率明显提高 门诊统筹的实施,释放了参合农民对门诊卫生服务利用的需求,拉动了门诊基金的使用率,使得门诊统筹基金使用率相对于家庭账户有了明显提高。家庭账户模式下,农民普遍存在储蓄意识,造成家庭账户资金的大量积淀,使新农合基金安全面临挑战。门诊统筹则是“把大家的钱都集中起来,用来补偿生病看门诊的病人”,没有了账户对于参合农民来说便意味着没有了储蓄,统筹起来的钱便是“公家”的,“消费意识”增加[1]。

3.1.3 大部分的参合农民流向村卫生室 随着门诊统筹的逐步开展,门诊需求量会得到充分释放,定点医疗机构门诊补偿人次数会越来越多[2]。由于就诊方便,又能获得一定比例的门诊补偿,越来越多的参合农民流向村卫生室。门诊统筹的实施大大增加了村卫生所的门诊量,村医在门诊统筹中切实受益。

3.1.4 参合农民看门诊时的规范意识增强 门诊统筹以前,参合农民看门诊时对于门诊处方及费用收据并没有特别注意,甚至有不开处方直接拿药的情况。门诊统筹后,由于报销时需要完整清晰的补偿资料和补偿农民的亲笔签名,因此参合农民在看门诊时提高了门诊处方和收据发票的意识,间接地监督了村医,督促其规范医疗行为;同时,门诊材料规范填写对村医也是一种保护,在发生医疗纠纷时有据可查。

3.1.5 门诊次均费用明显降低 为防止基金透支,各地在补偿方案中都对门诊处方额及门诊补偿比例做了严格的限制,有效地控制了门诊费用的不合理上涨,降低了门诊医疗费用。由于补偿比例的控制,门诊统筹实施后的门诊次均补偿额有所降低,但这种做法却使基金安全性大大增加,而且较低的门诊补偿额在基金总量没有变化的情况下,能够让更多的农民得到门诊补偿,新农合受益面可以进一步扩大[3]。

3.2 门诊统筹补偿模式面临的主要困难与挑战

3.2.1 监管难度大,基金管理存在风险 门诊统筹后存在很多难以监管的地方,如医患合谋套取新农合基金、村医诱导消费、分解大处方等。由于这些行为难以核实,对门诊统筹基金安全带来隐患。解决这类问题,一是要加强对村医和参合农民的宣传教育工作,让医疗供需双方都能提高认识,自觉自律;二是要加大监管力度,严格审核程序,对获得门诊补偿的农民进行定期或不定期的入户核查,重点核查在审核中出现的可疑对象[4]。

3.2.2 门诊补偿工作量大增,经办机构力不从心 虽然网络化已普及,经办人员仍需人工录入大量的补偿材料,并逐一审核。目前大部分乡镇缺少计算机专业工作人员,工作量巨大。实行门诊统筹的同时,需要推进网络信息化建设,不仅可减少经办人员工作量,还有利于监管[5]。有些地方在门诊统筹试点中,将电子档案与新农合系统对接,若发现可疑,在县里可直接查到就诊记录和处方,这样更方便了经办人员监管,提高了工作效率,大大降低了监管成本,值得向全国推荐。

3.2.3 年封顶有诱导嫌疑 调查中发现,规定门诊补偿年封顶的地方,在实际操作中,部分参合农民将年封顶错误理解,认为这个额度全是自己的钱,不用便“没有”了。因此,都想方设法将自己的年封顶用完,有些甚至医患合谋套取新农合基金。

年封顶的设计本身是为了控制参合农民的门诊补偿费用,避免基金出现风险,但出现诱导作用反而使基金存在风险。避免风险的根本办法还是监管,对于门诊补偿中的违规行为和套取新农合基金的机构、个人予以重罚,严格管理门诊补偿材料[6]。

3.2.4 县农医局权责范围有限 县农医局没有行政处罚权,遇到违规定点医疗机构套取资金行为,不能对此进行有力的行政处分。政府需尽快出台新农合相关的法律法规,在法律层面对实际工作中的违规行为进行约束,提高其违规代价,通过法律约束定点医疗机构行为。

3.2.5 新农合基金管理模式有待完善 据调查,村医每月垫付资金平均为1 696元,回付周期最长的时间为45天,平均补偿回付时间为25.6天。若这笔资金不能及时报销,会影响村医工作积极性和村卫生所的正常经营[7]。因此,适宜恰当的基金管理模式可有效地对基金运行进行监管,更利于提高基金管理效率,减少村医垫付资金的负担。

[1]王燕秋,黄兴黎.云南省新型农村合作医疗三种门诊减免模式的对比分析[J].中国初级卫生保健,2007,21(9):10-11.

[2]胡善联.新型农村合作医疗门诊模式研究[R].新型农村合作医疗课题研究报告汇编(2006-2007),北京:卫生部农村卫生管理司、卫生部新型农村合作医疗研究中心,2008.148-183.

[3]左延莉,胡善联,刘宝,等.新型农村合作医疗门诊统筹模式与家庭账户模式的比较研究[J].中国卫生经济,2006,12(25):19-21.

[4]谷彦芳,宋凤轩.建立可持续发展的新农合制度的政策建议[J].中国卫生事业管理,2008,25(3):188-190.

[5]陈玉江,刚强.新农合门诊统筹报账基金风险分析与防范措施[J].中国农村卫生事业管理[J].2008,28(9):658-660.

[6]杨泓涛,许聪恩,刘永,等.大理州新型农村合作医疗两种门诊补偿模式运行效果分析[J].卫生软科学,2006,20(5):430-434.

[7]郝潇,袁兆康.新型农村合作医疗制度可持续发展的影响因素分析及对策建议[J].中国医药导报,2009,16(6):172-173.