围手术期全程护理干预防治鞍区肿瘤术后并发症

严小芳，张群花

（重庆医科大学附属第二医院神经外科，重庆 400010）

鞍区肿瘤因其部位特殊，手术常损伤垂体柄和视丘下部，导致术后尿崩症、水电解质平衡紊乱等并发症，严重者可因未能及时发现或处理不当而出现难治性并发症，甚至危及生命[1]。因此，针对鞍区肿瘤围手术期的全程护理，特别是做好术前评估、术中经历、术后观察，协助医生，预见性地提出相应的护理对策，有助于降低鞍区肿瘤术后病死率、致残率。笔者通过回顾性分析我科2000年6月至2009年6月收治的鞍区肿瘤患者72例，从护理角度探讨了围手术期术前评估与并发症发生的相关性，为鞍区肿瘤全程护理尤其是预见性护理提供临床依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者72例，其中男28例，女44例；年龄16～64岁；以头昏、头痛等颅内高压症状起病18例，以视力视野障碍起病26例，以内分泌功能障碍起病28例；术前头颅CT及MRI检查提示，垂体腺瘤42例（肿瘤直径2 cm以内9例，2～4 cm 15例，4～5 cm 13例，大于5 cm 3例），脑膜瘤12例，颅咽管瘤12例（膈下型2例，膈上型6例，室内型3例，室内室外型1例），其他肿瘤6例（包括鞍区脓肿1例、生殖细胞肿瘤2例、视交叉胶质瘤2例和错构瘤1例）。术前所有患者均无尿崩症和水电解质平衡紊乱，术后病理诊断与术前诊断检查结果一致。

1.2 手术方法

经蝶入路26例，经翼点入路32例，经胼胝体入路4例，额下-纵裂-终板入路3例，经胼胝体/侧脑室或三脑室入路5例，立体定向穿刺P32注射2例。

2 结果

2.1 并发症相关因素分析

72例患者中，术后出现尿崩症者31例（43.06%）；水电解质平衡紊乱27例（37.50%），其中低钠血症18例，高钠血症9例；血糖明显升高5例；高渗性昏迷2例；偏瘫7例；出现精神症状及神志改变（烦躁、兴奋或淡漠、昏迷）13例；上消化道出5例；视力减退7例；垂体功能低下9例；死亡2例。未发生并发症者19例。术前因素与尿崩症、水电解质平衡紊乱发生的相关性见表1。结果表明，肿瘤性质、大小，内分泌、视野、术前电解质改变以及手术入路方法与术后尿崩症的发生密切相关（P＜0.01）。

表1 术前因素与尿崩症、电解质紊乱发生的相关性（n=72）

2.2 护理要点

2.2.1 术前评估及预见性护理

鞍区肿瘤以垂体腺瘤最常见，颅咽管瘤、脑膜瘤次之。鞍区肿瘤主要侵犯视通路、视丘下部、三脑室及海绵窦等，而手术入路目前多采用翼点入路以及经口鼻蝶窦入路，少部分经胼胝体/侧脑室或三脑室入路。由于肿瘤位置特殊，所经入路常涉及视通路、视丘下部等，术后并发症发生相对其他部位手术多且复杂，并直接与预后相关。本研究结果表明，患者术前症状和体征与术后并发症的发生有密切关系，其中肿瘤性质、大小，术前神经体征、内分泌的改变，手术入路的选择与术后并发症的发生及发生程度密切相关。

以往对术后并发症的发生主要依靠医生的临床诊治，护士多处于被动状态，随着医疗护理模式的转变，要求护士重视、主动配合和协助医生，充分发挥护理在临床中的作用，以提高医疗护理质量。针对鞍区肿瘤手术，不但要求护士熟悉鞍区肿瘤的相关知识，如鞍区肿瘤解剖、鞍区结构毗邻关系、鞍区周围脑功能及损伤后的临床表现，还要求掌握鞍区肿瘤围手术期全程护理相应知识，充分认识和理解鞍区肿瘤手术并发症的发生与发展，提高护理质量。特别是在围手术期全程护理过程中，应从术前准备开始，从护理角度认真做好术前评估，了解患者原发病病史、术前临床症状及体征和影像学检查，预见性防范术后并发症的发生。同时，要把术后并发症的护理放在首位，提出有针对性的护理计划。既要做好一般护理和患者及家属的心理护理，又要查看和详细纪录术前各项检查结果，认真分析，制订周密的护理计划，提早做好相应护理对策和处理措施，尽可能减少各种手术并发症对患者心理和生理的再次打击，促进患者的及早康复。

2.2.2 术后护理要点

鞍区肿瘤术后并发症有颅内出血、垂体柄、视丘下部损害、垂体功能低下和视力视野障碍，其中尿崩症、水电解质平衡紊乱最常见，也是术后患者早期死亡的重要原因之一[2]。鞍区肿瘤术后护理也是整个围手术期护理的关键和重要时期，要求护士术后及时询问手术医生，了解术中手术情况，查看手术记录，对比术中、术前及术后几小时内相应生命体征、电解质和尿量变化，并结合术前评估，分析相关资料，协助医生动态把握病情，以利于预见并发症。

严密监测生命体征及意识变化：重点观察24 h意识、瞳孔、神经体征和血压、脉搏、血氧饱和度（SPO2）动态监测，若出现精神异常和意识状态的改变，如烦躁、意识模糊、嗜睡等时应及时请示值班医生，急查头颅CT无异常发现，排除颅内情况。

定期监测尿量和血及尿中电解质浓度：术后还应进行有关血液、尿液的化验检查，主要包括电解质浓度、尿比重、血液pH的测定，准确记录24 h液体出入量、每小时尿量，以便及早发现尿崩症、电解质紊乱的发生及程度。护理人员应掌握尿比重的正常值和临床意义，及时报告医生处理。

2.2.3 常见并发症的认识与护理

尿崩症为医源性损伤垂体柄所致，护理的重点在于尿量观察。当患者的尿量大于400 mL/h或成人大于200 mL/h，或大于150 mL/h连续24 h以上，提示尿崩症发生。应着重密切观察病情变化，了解患者生命体征、皮肤弹性及意识的变化，保证静脉输液通畅；鼓励患者多饮水，特别是加盐开水，禁止摄入含糖食物。对中度、重度患者，可皮下注射垂体后叶素或口服、肌肉注射醋酸去氨加压素。还可应用垂体后叶1～5 U加入0.9%氯化钠注射液250 mL中以5～20滴/min泵入，根据尿量及尿比重情况调整垂体后叶的浓度及速度，并口服卡马西平及醋酸去氨加压素片（弥凝），控制尿量在200 mL/h左右。

电解质平衡紊乱包括低钠血症、低钾血症、高钠血症或高钠低钠血症等，常伴随尿崩症，因此对有尿崩症的患者宜予高度重视[3]。术后应立即复查电解质和每12 h测量1次，根据血钠的水平调整补钠量。对于低钠血症，能经口进食者，可进行针对性饮食护理，鼓励患者进食含盐较高的食物；由于患者多伴有血容量不足，可通过静脉通道快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。一般补液量以出入量平衡为准则，补钠量根据缺钠程度而定，同时给予保钠激素治疗。对于高钠血症，可采用5%葡萄糖注射液补液，鼓励意识清醒的患者采用少量多次口服大量温开水，昏迷患者每2 h经胃管注入温开水200 mL，并限制钠的摄入量。对于电解质平衡紊乱患者，应根据血压、血容量、尿量、血钠、尿钠及尿比重确认是一般的，还是严重的、不可逆的。尤其是对于低钠血症者，应区别是抗利尿激素分泌不当综合征（SLADH），还是脑性盐耗综合征（CSWS），两者的治疗措施差异很大。

3 结语

术前对患者进行评估，充分了解鞍区肿瘤患者的临床表现、影像学及内环境等信息，有助于并发症的预见和防范；术后及时了解术中情况，结合肿瘤的发生部位、手术入路，熟知其神经功能及功能损害后的症状，可以使护理观察更具有针对性；术后规范化的、动态的生命体征、神经体征以及尿、血电解质等病理生理的监测，以及高质量的全程护理是提高鞍区肿瘤手术疗效、防止并发症、改善预后的重要保证。

[1]朱贤立，张方成，赵洪洋，等.经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].中华神经外科杂志，1998，14:90-93.

[2]鲍 刚，陈 伟，宋锦宁.鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析[J]. 第四军医大学学报，2005，26（20）:1 898-1 899.

[3]曹松海.重症颅脑损伤和垂体瘤术后低钠血症的观察及护理[J].江苏大学学报，2003，13（3）:282.