我院门诊麻醉药品使用情况调查分析

张智华

（浙江省桐乡市第一人民医院药剂科，浙江 嘉兴 314500）

麻醉药品使用和管理不当会危害社会。为评估本院麻醉药品的合理应用情况，笔者通过处方调查对门诊麻醉药品的使用情况进行了全面分析，现报道如下。

1 资料与方法

收集我院2007年全部门诊麻醉处方共1 492张，占门诊总处方量的0.09%。分别统计患者性别、年龄、科室以及药品名称、规格、单次剂量、每日给药次数、给药天数、用药总量等情况。

限定日剂量（DDD值）是世界卫生组织（WHO）药物利用研究小组推荐的药物测量单位，表明某一稳定的药物为治疗主要适应证而用于成人的平均日剂量[1]。处方中所用药物均按DDD值法，参考2000年版《中国药典》、第14版《新编药物学》[2]及临床常规用量[3]，确定各药物的DDD值，并计算各药的用药频度（DDDs）及药物利用指数（DUI）。DDDs=总用药量 /该药的 DDD值；DUI=DDDs/用药总天数，DUI≤1为合理用药。

2 结果

药品种类及分布：1 492张处方共涉及麻醉药品5种，剂型有注射液、普通片和控释片3种。其中枸橼酸芬太尼注射液757张（50.74%），盐酸哌替啶注射液475张（31.84%），硫酸吗啡控释片189张（12.67%），磷酸可待因片62张（4.16%），盐酸吗啡注射液9张（0.60%）。

患者性别和年龄分布：1 492张麻醉处方涉及患者男448例（30.03%），女1 044例（69.97%），患者年龄分布广泛（14～88岁），枸椽酸芬太尼注射液的使用主要集中在21～30岁年龄段，其他4种药物的使用集中在31～70岁年龄段，详见表1。

表1 我院2007年使用麻醉药品的门诊患者性别和年龄分布情况[例（%）]

用药科室分布与临床用途：麻醉药品使用最多的门诊科室是妇产科（51.07%），其次是急诊科（22.99%）、内科（10.99%）、肿瘤科（9.72%）和外科（5.23%）。在1 492张处方中，用于癌症镇痛的有287张（19.24%），用于手术镇痛的有 787张（52.75%），用于内脏剧烈绞痛的有371张（24.87%），用于剧烈干咳的有36张（2.41%），其他用途11张（0.74%）。具体情况见表2。

用法用量分析：5种麻醉药品的用法用量及用药频率情况见表3。

麻醉药品的利用情况：麻醉药品年消耗量及DUI等情况见表4。

3 讨论

调查发现，我院门诊麻醉药品应用于普通门诊或急诊剧痛基本合理，但在癌症患者的应用中用量偏小；全年门诊麻醉药品处方仅占全年门诊总处方的0.09%，远远低于发达国家的比例。这一数字一定程度上表明了我国癌症患者没有得到最有效的药物治疗，生存质量低下。存在这种状况的根本原因，一是管理观念。我国的麻醉药品长期实施限量供应、控制使用的政策，使各级主管部门对麻醉药品狠抓、严抓，采取宁缺毋滥的态度。虽然近年来各种政策不断调整，但长期的历史原因使管理观念并没有与政策调整同步。二是使用观念。医疗机构普遍存在“成瘾恐惧症”（addiction pho-bia），麻醉药品因具有成瘾性的药理特性而被社会上吸毒者滥用。晚期疼痛患者要求按时给药，解除病痛，也给医务人员造成一种错觉，认为患者会成瘾，并把患者的医疗要求与吸毒成瘾划等号。为了防止滥用和违法犯罪，医疗机构最大程度地少用或不用麻醉药品。近年来，麻醉药品的医疗消耗量虽然有了明显增加，但问题的解决还尚需时日。只有认真学习好《癌症三阶梯止痛指导原则》，更新观念，才能从思想上消除“成瘾恐惧”，因为癌症患者特别是晚期癌症患者是否成瘾已无关紧要，减轻疼痛、改善生存质量才是首要问题。

表2 我院2007年门诊麻醉药品应用科室和临床用途分布情况[例（%）]

表3 门诊麻醉处方的用法用量

表4 2007年我院门诊5种麻醉药品的利用情况

WHO专家认为，吗啡消耗量是评价癌痛改善状况的重要标志[4]。吗啡口服制剂比针剂的成瘾性低。口服吗啡是控制癌痛的首选药[5]。本院对癌症重度疼痛以美施康定（即硫酸吗啡控释片）治疗为主，这与发达国家的用药趋势相符。我院门诊94.71%的美施康定用于癌痛患者，表明本院门诊癌痛患者状况得到较大改善。吗啡针用量相对较少，主要用于心肌梗死或心力衰竭引起的心脏剧痛，很少用于癌痛（仅占11.11%），充分体现了对癌症患者使用麻醉药品不主张注射用药的原则。60岁以上年龄段人群易患急性心肌梗死或心力衰竭等疾病，这些疾病常引起心脏剧痛，应用吗啡针镇痛，起效快速，对于临床抢救有一定意义。

为提高癌痛患者的生存质量，我国卫生部根据WHO建议，1991年4月下达关于《癌症病人三阶梯治疗方案》的文件，医务人员只有掌握了《癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则》，才能使患者解除或减少癌症疼痛的折磨。在调查的处方中，除5例联合用药外，其余均为单一用药，这可能使患者过度依赖麻醉药品，过早产生身体依赖性。这是将三级止痛原则片面理解为不同疼痛程度使用不同强度的药，而没有将各种作用原理不同的药加以联合应用。对晚期癌症患者要多提倡使用阿片类+非阿片类+辅助类药物的方法，避免单一用药。医生可根据患者病情及不同时期耐受程度，相应调整剂量，在严格执行麻醉药品管理制度的前提下，采用多种方法，让患者得到合理的治疗，最大限度地减轻患者痛苦。

美施康定DUI＜1.0，说明其应用合理，但部分处方用药次数存在问题。调查发现肿瘤科医生能按时给药，其他科医生不能全部正确使用，大多为传统的按需给药，即痛时用，故日用量不足，DUI值偏小。处方中出现1次/d、3次/d、4次/d的用法，而正确的用法是2次/d。因为吗啡控释片释放无峰谷，每12 h口服1次可有效控制疼痛。吗啡是常用的阿片受体完全激动剂，可遵循用药个体化原则[6]，增加剂量直至满意镇痛为止。据相关规定，对癌症患者镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。这项规定体现了三阶梯用药原则和吗啡类药物的个体化给药原则，即不受药典中关于吗啡极量的限制[7]。对于伴有顽固性恶心、呕吐、吞咽困难、手术后禁食的癌痛患者，可以经直肠给药发挥药效。调查发现4例直肠给药处方，均为外科处方。

可待因在体内可代谢为吗啡，镇咳剂量不抑制呼吸，成瘾性也较吗啡小，适用于晚期肺癌患者镇咳镇痛。调查中发现可待因有58.06%用于剧烈干咳，只有41.94%用于癌症患者。根据癌症三阶梯用药原则，应加大可待因在癌痛治疗中的应用。

哌替啶注射液虽可用于晚期癌症患者解除中重度疼痛，但不提倡。在最新版《WHO基本药物目录》中，可待因和吗啡控释片被推荐为主要阿片类镇痛药，而哌替啶为代用品。因为哌替啶注射液皮下和肌肉注射均可引起局部发炎和组织硬化，反复使用可造成肌肉组织重度纤维化；且哌替啶注射液作用时间短，仅2.5～3.5 h，其代谢物去甲哌替啶的体内清除半衰期长，重复用药对中枢神经系统有激惹毒性，可致神经异常、震颤和惊厥，再加之血药浓度的峰谷现象明显，易引起不良反应。同时，哌替啶的止痛作用仅为吗啡的1/10～1/8，因而WHO将其列为癌痛治疗不推荐药品。哌替啶注射液不能替代吗啡类药物用于癌痛治疗，只可用于短暂急性疼痛，对需长期连续使用的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。我院门诊82.95%的哌替啶注射液用于非癌症患者，75.37%用于肝、胆、肾结石等引起的内脏剧痛，19例系支气管镜术前用药，10例用于人工流产和手术镇痛，还有1例用于调节宫缩。但有17.05%用于癌症疼痛患者，且DUI＞1.0，说明用药不合理。造成这种情况的原因主要是癌症患者在前期治疗中已花大量费用，所以无奈地选择痛苦大、止痛时间短、副作用多但价格便宜的哌替啶。可见，应加大长效控释药的开发，降低成本，使更多的患者用得起药。而临床中有些医生不是按时给药，而是按需给药。由于注射哌替啶起效快，给患者的感觉是比口服吗啡效果好，造成患者要求用该药。还有些医生对晚期癌症患者不提倡使用哌替啶注射液这一原则不了解，认为注射剂作用迅速，对患者只要能达到止痛目的即可。用药单一，未能配合其他非麻醉药品使用，也是用药不合理的原因之一。

从表3可以看出，哌替啶注射液单次用量50 mg的处方有46张，75 mg的有262张，而我院只有100 mg的规格，从而出现一边严格控制一边浪费的现象，因此，医院相关部门应注意麻醉药品品种规格的配备。

麻醉药品的成瘾性决定了医院药房必须加强管理[8]，广泛宣传WHO的“癌症三阶梯止痛指导原则”，让临床医师转变用药观念，正确运用该原则选用镇痛药物，减少哌替啶注射液的使用，遵循口服给药，最大限度减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。为保证麻醉药品的合理使用，应定期进行用药调查和分析，及时发现和纠正不合理用药，选择适当的治疗方法，使麻醉药品的使用趋于安全、合理、有效。

[1]马 嘉，陈盛新，裘雪友.医院开展药物利用研究的基本概念和方法[J]. 中国药学杂志，1999，34（10）：706-787.

[2]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1997：143-144，305-306.

[3]倪家骧.疼痛治疗用药的规范化[J].中国疼痛医学杂志，2001，7（1）：52.

[4]郑继旺，张开镐.推广镇痛药的应用，满足我国临床疼痛患者的正当需求[J]. 中国新药杂志，1995，4（4）：15.

[5]徐国柱，蔡志基.硫酸吗啡控释片对晚期癌痛病人镇痛效果临床评价[J]. 中国临床药理学杂志，1995，11（2）：97.

[6]刘亚风.分析处方提高阿片类镇痛药的合理应用[J].中国药师，2000，3（4）：233.

[7]李向度.癌症疼痛的药物治疗[J].中华肿瘤杂志，1999，21（5）：395.

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