血管腔内多种介入技术个体化联合治疗周围动脉闭塞性疾病（附736例病例分析）

张希全 李长海 潘晓琳 朱伟 韩冰 刘留宾 张建欣

周围动脉闭塞性疾病(Pripheral Arterial Obliterans Disease，PAO D)，按发病的急、慢程度和动脉闭塞的原因，可分为急性闭塞和慢性闭塞，其临床治疗手段多样，治疗模式和适应证也各异[1]。1994年5月至2010年6月，笔者依据P A O D患者和个体病情的不同特点，将腔内溶栓术（Catheter-directed thrombolysis，CDT），机械性血栓碎吸术（Thrombus aspiration of debris，TAD），经皮血管成形术（Percutaneous transcathete angioplasty，PTA）， 内膜下血管成形技术（Subintimal angioplasty，SIA）和经皮血管内支架成形术（Pecutaneous transtuminl angioplasty and stenting，PTAS），等多种介入技术个体化有机联合应用，显著提高了血管再通比率和临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组736例患者，男435例，女301例；年龄28～93岁，平均（56.5±11.8）岁。术前均经多普勒彩超检查，其中382例患者行CT动脉造影检查（CTA），进一步确诊和评估。病变部位：上、下肢动脉697例，肾动脉21例，颈动脉18例。上、下肢动脉包括：髂动脉203例（其中双侧主—髂动脉硬化闭塞64例，共128条肢体，年龄73～93岁），股浅动脉中、上2/3段175例，股浅动脉下1/3段和 动脉167例，膝以下动脉94例（其中37例伴有股浅动脉严重狭窄或闭塞，17例伴有 动脉狭窄，狭窄度均＞70%，63例胫前动脉、胫后动脉完全闭塞），锁骨下动脉32例，肱动脉26例。697例上、下肢动脉病变按Fontaine分级:Ⅱ期：210例，Ⅲ期：264例，Ⅳ期：223例。下肢动脉病变踝肱指数（ankle brachial index，ABI）0.11～0.58，平均（0.37±0.15）。急性闭塞273例，占37.09%（273/736），病程3h～7d；慢性阻塞463例，占62.91%（463/736）。病程＜6个月的占45.36%（210/463）；病程≥6个月的占54.64%（253/463）。病因：370例患者合并心脑血管疾病，259例患者合并有糖尿病。

1.2 方法 ①TAD＋CDT（n＝169例），用于动脉急性血栓栓塞。股动脉或肱动脉入路DSA造影，明确动脉血栓阻塞部位后，全身肝素化。先送入超滑导丝贯通血栓闭塞段，更换7～8F大腔导引导管插至血栓处，60ml注射器抽吸保持负压连同导管一起抽出体外，冲洗导管后重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至全段血管完全开通。TAD后为避免残存血栓存留或血栓再形成，留置导管CDT治疗，导管头端置于血管闭塞部位近心端，团注尿激酶10000单位/ml，30～40万单位/次，1次/d，连续2～3d。经造影复查证实血栓完全清除溶解后，撤出导管。

②CDT＋PTA（n＝104例），主要用于动脉狭窄合并急性血栓栓塞。导管头端置动脉闭塞部位近端，团注尿激酶溶浓度10000u/ml，剂量30～40万u，造影显示血栓溶解后，对造影显露的动脉原慢性基础狭窄或阻塞段血管，进行PTA＋PTAS。

③CDT＋PTA＋PTAS（n＝252例），用于动脉慢性硬化闭塞症或PTA后再狭窄闭塞的治疗。导管头端插至血管闭塞的近端，团注尿激酶局部溶栓治疗，导管辅助下“J” 型亲水导丝，缓慢捻转开通闭塞段。长段、多节段闭塞不能直接开通时，可在充分有效溶栓的基础上再行尝试开通。开通过程中导管、导丝应协同推进，适时透视反复推注对比剂多角度观察，确定导管、导丝所在位置，若发现进入假腔应立即停止操作，退出导管再重新探插，直至血管闭塞段全部贯通。

④CDT＋SIA＋PTA＋PTAS（n＝211例），用于动脉长段、硬化性和弥漫或节段性闭塞和常规血管开通技术失败的病例。CDT基础上传统的血管再通方法失败后，再采用SIA开通闭塞段。SIA步骤：股动脉或肱动脉入路DSA造影明确动脉闭塞病变部位后，同侧或对侧及肱动脉穿刺, 置入6F导管鞘并进入4FCobra导管及0.035in超滑导丝，其头端抵在动脉闭塞段起始处,导丝贴紧动脉壁小心穿破内膜进入动脉夹层，导丝引导导管向闭塞段远端推进，导丝在内膜下潜行至闭塞段远端，跟进导管并将导管调向正常动脉管腔方向，使导丝穿破内膜抵达闭塞段远端通畅的动脉管腔。造影确认导丝及导管未突破动脉外膜(对比剂无外溢)，将导管推进至闭塞段动脉的远端通畅部位血管腔(真实管腔)。

1.3 术中处理及原则 动脉血管闭塞段全段贯通后，先经导管团注肝素5000单位、罂素碱60mg，再进行PTA和/或PTAS，以防PTA和PTAS过程中，引发急性血栓形成和动脉痉挛。溶栓后动脉原基础狭窄段内，存有游离的难溶性小血凝块或机化血栓时切忌直接PTA，应先PTAS将其固定于血管壁上再行PTA，避免直接PTA栓子脱落造成远端动脉急性栓塞的危险。SIA开通血管闭塞段后，先PTAS再行PTA，PTAS顺序由远端至近端置入动脉闭塞部位，用直径适中的球囊导管扩张支架腔，扩张顺序亦是由远至近。选用支架为自膨式，如：Wallstent、Angiomed、Smart等，支架直径较病变段两端直径大1～2mm，两端跨越病变段1～2cm放置。

1.4 术后处理及治疗成功标准 术后三天，静脉滴注肝素800～1000u／h，APTT值控制在50～90s；口服阿斯匹林或氯吡格雷8～12个月，部分患者需长期服用。治疗成功标准:（1）动脉造影显示病灶段完全开通或动脉管腔直径＜70%，血流通过顺畅。（2）病灶段远端动脉恢复搏动，动脉缺血的临床表现消失或明显改善。

1.5 术后随访方法 术后分别：3、6、9、12、16、24、36、48、60个月，多谱勒彩超或CTA观察支架腔血流通畅情况，发现血流缓慢或管腔狭窄，行DSA血管造影并做相应介入处理。超过5年的患者不予严格随访，嘱其根据临床症状和体征随时门诊复查。

1.6 统计学处理 血管腔内治疗前后，采用配对t检验，使用SPSS11.0软件包进行统计学处理，P＜0.01为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 血管造影结果 严重狭窄259例，动脉管腔纤细、管壁较多不规则溃疡和粥样斑块，呈“串珠”样改变，病变长度2～10cm，平均（6.5±4.8）cm。完全阻塞477例，对比剂呈完全“截断”状改变，429例患者阻塞近心段动脉管壁，较多不规则溃疡和粥样斑块及侧支血管，少量对比剂通过纤细侧支血管，缓慢进入阻塞远端血管，阻塞段长度1.6～28cm，平均（10.5±7.5）cm。

2.2 治疗效果 总的腔内治疗成功率97.96%（721/736），无效2.04%（15/736）。下肢动脉病变术后ABI：0.67～1.06（平均0.87±0.18），与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

①169例急性动脉血栓栓塞患者，TAD＋CDT治疗成功率97.04%（164/169），血管完全开通88.17%（149/169），部分开通8.88%（15/169），无效2.95%（5/169）。5例治疗未成功的病例中，风心病引起的左肾动脉和左肱动脉及左 动脉血栓栓塞各1例，心房纤颤致肠系膜上动脉血栓栓塞3例，TAD＋CDT治疗无效改行外科手术。其余病例经过TAD＋CDT治疗后，患者的主要临床症状和体征均明显改善，表现为远端动脉恢复较有力搏动，上、下肢浅静脉恢复充盈，皮肤温度和颜色明显改善或恢复正常，患肢痛消失。

②104例动脉狭窄合并急性血栓栓塞，因经济承受能力限制，仅腔CDT＋PTA，治疗成功率85.58%（89/104），15例PTA后造影血管基础狭窄率仍＞50% 以上，对比剂通过缓慢甚至滞留，征得患者同意辅以PTAS均获成功。所有病例经过CDT＋PTA＋PTAS后，患者的主要临床症状和体征均明显改善，表现为远端动脉恢复较有力搏动，上、下肢浅静脉恢复充盈，皮肤温度和颜色明显改善或恢复正常，患肢痛逐渐消失。

③463例动脉慢性硬化闭塞，行CDT＋PTA＋PTAS或SIA＋PTA＋PTAS，治疗成功率98.70%（457/463），211例应用传统的血管再通技术失败后，再采用SIA，205例血管再通成功，141例采用顺行SIA，64例采用顺行与逆行联合SIA，最终均再通成功；6例（1.30%）最终再通失败病例，2例为慢性左锁骨下动脉闭塞，1例既往有 动脉外伤断裂血管缝合史，3例股浅动脉起始部长段闭塞远端缺乏良好流出道，导丝导管始终不能贯穿血管闭塞段或虽已越过闭塞段但仍在内膜下夹道难以进入动脉真腔，而放弃腔内治疗，随后施行旁路转流手术。本项目总共478例接受PTAS（15例单纯PTA后血管基础狭窄率仍＞50%而辅以PTAS），成功472例成功率为98.60%（472/278）。

④94例膝以下动脉闭塞，经PTA＋PTAS或单纯PTA狭窄或闭塞均消失；膝以下动脉的deep球囊PTA即时成功率为100%，静息痛术后均全缓解，45例足部溃疡术后1～2月病灶愈合。胫前动脉、胫后动脉完全闭塞63例患者中，37例采用顺行SIA再通成功，26例顺行SIA再通失败后，改用胫后动脉（内踝处）穿刺逆行SIA均再通成功。

2.3 随访情况 随访3～60个月（平均25个月），随访期内彩超或Doppler或CTA检查。

①T A D＋C D T（n＝164例），血流通畅95.12%（156/164），8例患者术后6～20个月原动脉出现再阻塞，占4.88%（8/164），均为房颤合并心房内血栓，分别于术后6、9、13、17、20个月，原动脉内血栓形成发生再阻塞，经TAD＋CDT治疗均完全恢复再通。②CDT＋PTA（n＝104例），89例行单纯PTA，术后再阻塞率6个19.10%（17/89），12个月25.84%（23/89），24个月51.69%（46/89）；15例PTA后血管基础狭窄率仍＞50%辅以PTAS，随访期内无一例临床症状复发，血管均通常。③CDT＋PTA＋PTAS（n＝267例）和SIA＋PTA＋PTAS（n＝205例），103例髂动脉，32例锁骨下动脉，26例肱动脉，21例肾动脉及18例颈动脉，随访期内支架腔内均血流通畅，无一例临床症状复发（图1-8）；145例股浅动脉中、上2/3段阻塞和127例股浅动脉下1/3段阻塞，PTAS后6个月、1、3和5年累计初次开通率分别为97.78%、91.11%、84.44%、75.56%和89.66%、79.31%、72.41%、65.52%。④膝以下动脉狭窄或闭塞，deep球囊PTA（n＝94），术后3～6个月初始通畅率、再次通畅率、救肢率均为100%；5例9个月因再狭窄产生症状行再次介入治疗恢复正常, 17例12∽16个月虽然出现再狭窄，但无缺血症状而未做介入处理。

2.4 并发症发生情况 总的并发症发生率5.16%（38/736），其中TAD＋CDT为5.33（9/169），CDT＋PTA为14.42%（15/104），CDT＋PTA＋PTAS为2.59%（12/463）。11例PTAS后2～9h和1例PTAS后一个月，支架腔内急性血栓形成，经TAD＋CDT及PTA并加强抗凝，支架腔均完全再通。除发生肢体远端栓塞、轻微局部血肿，再无其它并发症发生。

3 讨论

急性PAOD临床治疗原则，应短时间内迅速去除血管腔内血栓，疏通血管、恢复血供，可获得满意的临床疗效。若就诊时间过晚，患肢已发生坏死，则任何治疗方法均难以保存肢体，因此本病早期诊断和治疗是提高肢体保存率的关键。查阅国内外文献[2-4]，当前急性PAOD的治疗，主要采用外科手术取栓或血管内膜剥脱术、单纯局部或全身溶栓治疗等。外科手术取栓或血管内膜剥脱术，虽能迅速开通血管恢复血流，但因血管损伤大，不能适时DSA观察，血栓难以取得干净、彻底，更不能发现动脉存在的原基础性狭窄。周围动脉血栓性闭塞在发病2天后血栓开始机化，约经2周左右血栓完全机化，血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落，此时溶栓成功率较低。单纯CDT对新鲜血栓虽然效果较好，但血栓溶解需要一定时间和过程，故不能迅速清除血栓恢复血流及时挽救缺血的肢体；对于陈旧性血栓往往因其产生机化而附着在血管壁上，溶栓时间过长显效缓慢，且因尿激酶累计用量过大，易导致内脏及脑出血的严重后果。TAD＋CDT首先机械性地清除血管腔内大部分血栓，迅速恢复血流及时挽救缺血的肢体，对残存散在少量血栓进行小剂量腔内溶栓，血栓清除干净、彻底，具有显效快、治疗周期短，临床治愈率高的特点。TAD不同于单纯外科手术取栓，因其在DSA监视下，可适时血管造影了解血栓范围，并充分利用血管成形的技术原理，最大限度的取净血栓，避免大的血栓残留，直至血管完全开通，还能及时发现并解除动脉存在的原基础狭窄、阻塞性病变。

慢性PAOD多见于高龄人群，常伴有其他系统慢性疾病，可发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及骼一股一 动脉最为多见，尤以下肢动脉多平面、多节段慢性动脉硬化闭塞居多。经典的血管腔内介入再通技术，常难以使闭塞的动脉血管实现再通。对于动脉长段、硬化性、弥漫或节段性闭塞及常规介入血管再通失败的患者，采用SIA开通血管闭塞段[5-10]，可显著提高血管再通的比率。SIA技术路线：使用导丝和导管有意识地剖开动脉内膜下腔，再用球囊和支架对剖开的腔隙全程进行扩张成形，是在病变动脉内膜和中膜之间(腔外)，应用导丝引导球囊导管和支架扩张出一个新的血流通道，通道近、远端分别与正常的动脉管腔相通，从而建立一个原病变动脉管腔之外的新的血流通路。

影响SIA成功的技术难题：①导丝和导管虽已越过血管闭塞段，但仍在内膜下夹道难以进入动脉真腔；②导丝和导管在内膜下难以贯通血管闭塞段，因而不能构建腔外血管通道或已成功构建腔外血管通道，但由于血管壁严重闭塞、钙化而导致不能进行球囊扩张，造成血管再通失败。笔者在SIA术中设计“动脉腔内破膜”技术和“穿线建立闭合导丝通路”技术，大大提高了SIA成功率。“动脉腔内破膜”技术：SIA术中导丝和导管虽已越过血管闭塞段，但仍在内膜下夹道难以进入动脉真腔时，应用同轴导管技术跟进2.7F Progreat微导管，旋转调整导管头端方向[11]，0.021in导丝硬头刺破内膜，进入通畅的动脉真腔内，该技术解决了影响SIA成功的第一个技术难题。“穿线立闭合导丝通路”技术：在闭塞段动脉的近、远端分别行顺行及逆行SIA，两导丝在内膜下夹层内会合，尔后逆行SIA导丝跟随顺行SIA之导丝贯通整个内膜下夹道，用血管捕捉器经顺行动脉鞘，将贯通血管闭塞段的加硬长交换导丝抓出体外，建立闭合的导丝通路，沿导丝经顺行之动脉鞘对闭塞的血管，进行PTA和内支架置入，因导丝两端在体外固定牢固，显著提高了PTA和内支架置入的成功率，解决了影响SIA成功的第二个技术难题。

图（1） 患者86岁，经肱动脉造影显示：左主—髂动脉闭塞，右髂外动脉闭塞。

图（2） 经右肱动脉采用SIA技术开通右髂外动脉并置入支架，造影显示支架腔通畅，右侧髂外及股动脉显影良好，血流通畅。

图（3） 经左肱动脉采用SIA技术开通左髂总动脉，导丝通过闭塞段内膜下并进入闭塞段远端通畅的动脉真腔内。

图（4） 采用支架和球囊对吻技术，经左、右肱动脉同时在左、右髂总动脉内置入支架，支架近心端在腹主动脉内对吻1.5cm。随访2年造影显示两侧髂动脉、股动脉对比剂充盈良好，支架腔血流通畅。

图（5） 患者85岁，经肱动脉造影显示：右主—髂动脉闭塞，左髂外动脉闭塞。

图（6） 造影显示骶正中动脉增粗，其侧支动脉向下肢供血。

图（7） 经左、右肱动脉采用SIA技术开通闭塞段，应用支架和球囊对吻技术，同时在左、右髂总动脉内置入支架，支架近心端在腹主动脉内对吻1cm。

图（8） 主—髂动脉闭塞SIA技术开通后随访3年，造影显示两侧髂动脉、股动脉对比剂充盈良好，支架腔血流通畅。

双侧主—髂动脉闭塞，多为高龄且并伴有严重全身性动脉硬化疾病,慢性闭塞病变时腰动脉、肠系膜下动脉与下肢动脉形成的侧支循环不能维持正常血供需求，造成双下肢寒冷、疼痛，运动功能严重受限。一旦狭窄病变加重或伴发血栓形成，有可能导致截肢或威胁生命安全。慢性主—髂动脉硬化闭塞病变的血管腔内，充满粥样硬化斑块和机化血栓，导丝在潜在的血管管腔内“钻行”时常不易穿过腔内硬化斑块和激化血栓，往往会穿通相对柔软的内膜进入内膜下腔，导致腔内再通失败。即使血管腔内再通成功后后，仍然存在血管内膜和中膜的广泛撕裂损伤、斑块和血栓松动移位或脱落等造成再通失败或再狭窄的不利因素。利用超滑导丝开通的内膜下通道（SIA技术）具有光滑的管壁，不易发生血栓形成和斑块脱落，比在动脉硬化斑块和血栓中开通的管道更为安全。

经肱动脉顺行途径SIA治疗主—髂动脉闭塞，优点是经肱动脉途径的再通操作，可以很好控制导管导丝系统的方向，对双侧髂动脉内膜下穿通操作时均有较好的支撑力，经此途径进入内膜下腔能够避免损伤近端的重要侧支循环，一旦重返真腔出现困难则可从股动脉途径逆行完成双向内膜下再通操作，具体治疗中灵活应用多种介入操作技术。行髂动脉闭塞段开通时，当导丝通过闭塞段，可能是由闭塞段的真腔通过，也可能由闭塞段内膜下通过，但确保通过闭塞段的导丝回到血管真腔是手术成功的关键。笔者应用DSA路径图(Roadmap)辅助下的血管穿刺技术，穿刺闭塞段远心端股动脉,使穿刺后置入的血管鞘在血管真腔内，因而可确保病变远心端入路在血管真腔内。

单侧髂动脉闭塞,由健侧股动脉入路置入导丝，由病变近心端向远心端开通，导丝通过闭塞段后，Roadmap辅助下穿刺患侧股动脉并置入导管鞘，应用捕捉器抓捕导丝由病变侧股动脉拉出体外,建立健侧股动脉—患侧髂动脉—患侧股动脉的闭合导丝通路，此导丝即作为后续PTA和PTAS的“工作导丝”，即：“建立工作导丝通路”技术。双侧髂动脉闭塞, 则采用肱动脉穿刺置入导丝，由病变近心端向远心端开通，导丝通过闭塞段后并进入股动脉，透视下以患侧股动脉导丝为坐标，穿刺患侧股动脉并置入导管鞘，用捕捉器抓捕导丝由患侧股动脉拉出体外，建立肱动脉—主动脉—患侧髂动脉—患侧股动脉的“工作导丝通路”，因导丝两端在体外固定牢固，显著提高了PTA和内支架置入的成功率。

主—髂动脉闭塞导丝由闭塞病变近心端向远心端开通的优势在于，避免导丝由闭塞段远心端向近心端开通所造成的主动脉夹层、穿孔或回入主动脉真腔位置过高因而不能置入支架造成手术失败等问题。髂动脉闭塞过长延及股动脉时，股动脉置入血管鞘后远心端所剩血管真腔长度较短，此时捕捉器抓捕从闭塞段通过的导丝因没有足够的展开空间，捕捉器展开困难。笔者在导丝通过闭塞段并进入远端的动脉真腔后，将导丝进一步送至患侧股浅动脉真腔内，透视下以患侧股浅动脉内导丝为坐标，逆行穿刺患侧股浅动脉并置入导管鞘，经此鞘进入捕捉器抓捕导丝并将其拉出体外，建立经患侧股动脉的闭合“工作导丝通路”，笔者将该操作称之为 “扩大抓捕空间”技术。上述技术操作虽略显烦琐，但在临床应用中却提高了动脉闭塞段的再通率，避免了主动脉夹层等较严并发症的发生。 小腿动脉长段闭塞腔内再通失败的主因是，胫前及胫后动脉起始部的长段闭塞，顺行入路导丝找不到再通的切入点，因而不能贯通整个血管闭塞段。笔者利用DSA路径图使闭塞的远端动脉（胫后动脉）显影，并在DSA路径图引导下，21G塑料套管针逆行穿刺胫后动脉（内踝处），用直径0.018in,长300cm交换导丝，逆行贯通血管闭塞段并进入股浅动脉内，用捕捉器抓捕导丝经股动脉，将贯通血管闭塞段的长交换导丝抓出体外，沿该导丝经股动脉用deep球囊对闭塞的血管进行PTA。该穿刺入路导丝能准确找到再通的切入点，导丝头端方向可控性强，不易进入侧支血管，可顺利穿过血管闭塞段进入股浅动脉内，因导丝在体外两端固定牢固，deep球囊较易通过血管闭塞段，显著提高了胫前及胫后动脉长段闭塞的再通成功率。此方法主要用于胫前及胫后动脉起始部的长段闭塞，且胫后动脉内踝段（流出道）完好的病例，本组胫动脉闭塞病变最长25cm，病变远端已处于踝关节平面，患者术后远端动脉均可触及搏动。

根据PAOD患者及个体病情的不同特点，将多种介入技术个体化有机联合应用，采取最佳策略，权衡利弊，相互弥补，最大限度减少或避免潜在并发症的发生，弥补了单一腔内介入再通术的缺陷和不足，显著提高了弥漫性硬化闭塞病变的再通比率，尤其为高危、重症、复杂的周围动脉闭塞患者,开辟了新的治疗途径和提供了良好的治疗机遇。

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